Logo Porodního domu U čápa
Porodní dům U čápa, o.p.s.
nestátní nezisková organizace založená ve formě obecně prospěšné společnosti, která
usiluje o návrat přirozených porodů do českého porodnictví
 

Studijní zájezd porodních asistentek Porodního domu U čápa do Holandska

Dvakrát ročně se na dvoudenní schůzi scházejí zástupkyně evropských profesních organizací porodních asistentek, které jsou členy ICM – Mezinárodní konfederace porodních asistentek (International Confederation of Midwives). Členem této celosvětové organizace je také Česká konfederace porodních asistentek (ČKPA), kterou od počátku jejího členství v ICM v r. 1996 zastupuje Zuzana Štromerová, BSc. Jarní setkání, které se konalo v dubnu 2007 v belgickém Bruselu, spojily porodní asistentky Porodního domu U čápa se dvěma dalšími akcemi:

  • Čtyřdenní studijní zájezd do sousedního Holandska
  • Z. Štromerová využila své přítomnosti v Bruselu k osobnímu jednání s Evropským komisařem ohledně porušování práv porodních asistentek v České republice

Studijní cesta měla za cíl zmapovat současný stav holandského porodnictví.

Na rozdíl od svých kolegyň, které byly v Holandsku poprvé, byla Z. Štromerová v Holandsku již mnohokrát, a to jak pracovně, tak i soukromě. Dá se říci, že Holandsko je zemí západní Evropy, kterou Zuzana navštívila nejčastěji.

Po návratu z cesty sepsala Z. Štromerová o holandském systému porodnické péče velký článek. Článek zaslala redakci Zdravotnických novin. Redakce nabídnutý text přijala a vydala jej v celém rozsahu pouze s nezbytnými korekturními a grafickými úpravami. Stalo se tak 14. května 2007 v čísle 19 na stranách 21 až 23. Pro čtenáře, které tento článek zajímá, přinášíme plné znění článku v podobě, kterou Z. Štromerová zaslala redakci.

Titulní strana článku ve Zdravotnických novinách
Titulní strana článku ve Zdravotnických novinách
Klikněte do obrázku pro jeho zvětšení do skutečné velikosti


Cíl zájezdu do Holandska

  • Seznámit se s funkcí a náplní práce porodních asistentek v sekundární péči ( nemocniční).
  • Seznámit se se způsobem spolupráce porodních asistentek v primární (terénní) a sekundární (nemocniční) péči.
  • Seznámit se se způsobem vzdělávání porodních asistentek.

Navštívená místa

A. Porodnice

Amsterdam Medical Centre – AMC
AMC je jedna z největších holandských nemocnic s přibližně 1600 porody ročně. Přijala nás a po celou dobu se nám věnovala paní Marianne Sanders, porodní asistentka, která je pověřena péčí o zahraniční návštěvy či studenty, zároveň je koordinátorkou projektu monitorování rizikových těhotenství v domácím prostředí.

Paní Marianne nás seznámila s filosofií holandské porodnické péče, z níž jasně vyplývá, proč je celý systém úspěšný, bezpečný a zároveň ekonomicky velice efektivní. Základními slovy v systému péče je:

  • Kvalita a bezpečnost – výborné výsledky péče sloučené s maximální spokojeností klientů.

  • Efektivita – výborné výsledky péče za velmi dobrou cenu. Péče je šita jednotlivým skupinám klientek na míru.

  • Ekonomičnost – nalezení systému, který by státu ušetřil maximum finančních prostředků při zachování vysoké kvality péče.

Základní předpoklady úspěchu holandského systému péče o ženu a dítě:

  • Těhotenství, porod a šestinedělí jsou fyziologické procesy, které mohou proběhnout doma.
  • Pracovní potenciál poskytovatelů péče je třeba optimálně využít.

Péče je rozdělena na

  1. primární
  2. sekundární
  3. terciární

V rámci primární péče pečují o těhotné a rodící ženy a jejich novorozené děti porodní asistentky nebo praktičtí lékaři poskytující primární porodnickou péči. V rámci sekundární a terciární péče se o těhotné a rodící ženy starají porodní asistentky sekundární péče (v nemocnici) a gynekologové.

Základním dokumentem, který upravuje kompetence jednotlivých profesních skupin ve zdravotnickém systému, je Seznam porodnických indikací, podle něhož jsou těhotné a rodící ženy rozděleny do čtyř skupin podle rizika. Systém selekce rizika zavedl profesor Klostermann v 70. letech 20. století a od té doby je tento systém souběžně s vývojem společnosti opakovaně aktualizován.

Skupina A. O ženy s nízkým rizikem se starají porodní asistentky během celého těhotenství, porodu i v době poporodní až do ukončení šestinedělí. Přednostním místem porodu pro tuto skupinu žen je domácí prostředí a pomoc porodní asistentky. Pokud si „nízkoriziková“ žena přeje, může porodit se svou porodní asistentkou v porodnici. V takovém případě platí žena v porodnici pronájem místnosti (včetně spotřebovaného materiálu a úklidu), což představuje 300 – 400 EUR. V době, kdy je soukromá porodní asistentka se ženou v porodnici, má za péči o tuto ženu plnou zodpovědnost. Personál porodního sálu je neruší, nevstupuje do porodní místnosti. Pouze v případě, že asistentka diagnostikuje nepravidelnost nebo patologii, požádá o konzultaci nejprve porodní asistentku sekundární péče (nemocniční), a ta následně, pokud je to třeba, přivolá lékaře. Pokud je vše v pořádku, odchází porodivší žena nejdéle do 6 hodin po porodu domů. O novorozence se stará porodní asistentka. I k dětem narozeným ženám s vyšším rizikem přichází pediatr pouze tehdy, jestliže ho porodní asistentka nebo gynekolog přivolá.

Skupina B. Do skupiny B je zařazena žena, u níž se vyskytla nepravidelnost vyžadující konzultaci s lékařem. Podle vývoje situace se žena buď vrací do péče porodní asistentky nebo setrvá v péči lékaře.

Skupina C. Do skupiny C budou zařazeny ženy, jejichž zdravotní stav vyžaduje sekundární péči a péči gynekologa. V péči gynekologa zůstanou tak dlouho, dokud komplikace či patologický stav přetrvává.

Skupina D. Do skupiny D jsou zařazeny ženy, jejichž současný zdravotní stav je dobrý a které mohou setrvávat v péči porodní asistentky nebo praktického lékaře. Díky zátěži v anamnéze nebo geografické vzdálenosti místa bydliště od porodnice však může být žádoucí, aby porodily v porodnici.

Seznamu indikací pro selekci rizika se přísně drží jak porodní asistentka, tak lékaři. Avšak tím, kdo jako první rozhoduje, která žena potřebuje péči specializovaného odborníka, je vždy porodní sistentka. Díky tomuto přísně fungujícímu systému je zajištěno, že porodnice mají dostatek času pečovat kvalitně a individuálně o ženy, které jejich péči opravdu potřebují. Nemusejí ztrácet čas ani peníze na péči o zdravé těhotné a rodící ženy, jejichž zdravotní stav lékařskou (nemocniční) péči nevyžaduje.

Péče o těhotnou a rodící ženu v rámci primární péče

Zdravá těhotná žena navštěvuje od samého začátku pouze porodní asistentku nebo praktického lékaře. Během celého těhotenství navštíví svého poskytovatele péče průměrně 10 – 12x.

Porodní asistentky pracují buď v samostatných soukromých praxích nebo se sdružují do praxí po dvou, čtyřech i osmi. V takových případech pracují v týmech. Ve své praxi poskytují těhotným ženám pouze zdravotnickou péči včetně předporodních konzultací. Z důvodu pracovního vytížení nenabízejí předporodní kurzy nebo cvičení, tančení a podobné aktivity.

Pokud se žena sama rozhodne porodit v porodnici nebo je zařazena do skupiny D (při selekci rizika), pečuje o ni její porodní asistentka z primární péče. V porodnici je tato asistentka zodpovědná za vedení porodu. V těchto případech nezasahují do její práce ani porodní asistentky sekundární péče ani lékaři. Jestliže je vše v pořádku, porod proběhl bez komplikací, matka i dítě jsou zdrávi, je porodivší žena povinna do 6 hodin po porodu opustit porodnici.

Krytí nákladů spojených s takovouto péčí v porodnici

U ženy zařazené do skupiny D

  • Porodní asistentka vykazuje zdravotní pojišťovně náklady za svou práci (odpracované hodiny)
  • Porodnice vykazuje zdravotní pojišťovně provozní náklady (včetně spotřebovaného materiálu, úklidu
  • apod.) bez nákladů za mzdu porodní asistentky

U žen, které se samy rozhodly porodit v porodnici, ale není k tomu medicínská indikace,

  • vykazuje porodní asistentka zdravotní pojišťovně náklady za svou práci (odpracované hodiny
  • hradí žena přímo pronájem místnosti, úklid apod. ve výši 300 – 400 EUR
  • vykazuje porodnice zdravotní pojišťovně spotřebovaný materiál

Porodní asistentka dále po porodu poskytuje ženě zdravotní péči 10 dnů po porodu. Během této doby navštíví ženu 5 – 7x. Tato péče zahrnuje zdravotní kontroly matky a dítěte a provedení screningového vyšetření vrozených metabolických vad u novorozence. Péče porodní asistentky spojená s porodem končí kontrolou ženy po šestinedělí.

Práce porodní asistentky pracující v primární péči (tedy mimo porodnici) je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Pro dosažení odpovídajícího výdělku by měla porodní asistentka odvést 120 porodů ročně. To ale představuje poskytování zdravotnické péče mnohem většímu počtu těhotných žen, neboť některé budou v těhotenství zařazeny do rizikové skupiny B či C a tedy přechodně nebo trvale převedeny do péče gynekologa. Holandská královská organizace porodních asistentek (KNOV) se snaží o prosazení snížení této pracovní zátěže se zachováním výše výdělku.

Domácí asistentka v době poporodní

Holandský systém porodnické péče je významně posílen o zvláštní profesi. Touto profesí je Kraamverzorgster – domácí asistentka porodní asistentky. Je to profese, kterou je možné vykonávat po 18 měsíčním výcviku (zahrnuje teorii i praxi). Mezi hlavní úkoly této asistentky patří:

  • Asistence porodní asistentce během porodu, poskytování ošetřovatelské péče během porodu a po něm
  • Poskytnutí pomoci a informací týkající se kojení
  • Poskytnutí informací a hygienické pomoci matce během porodu a po něm
  • Péče o členy rodiny a děti během porodu a v ranném poporodním období
  • Vykonávání jednoduchých domácích prací v ranném poporodním období

I práce „domácí porodní asistentky“ je hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Jsou stanovena přesná kritéria na hodinový rozsah práce. Ten se s odstupem od porodu mění.

Monitorování žen s rizikovým těhotenstvím v domácím prostředí

Cílem projektu je výrazná finanční úspora při zachování vysoké kvality a bezpečnosti péče. Tým porodních asistentek v rámci projektu pečuje o ženy prožívající rizikové těhotenství v jejich vlastních domácích podmínkách. Tento způsob péče má přísně stanovené podmínky. Žena, kterou je možné zařadit do projektu, musí být dobře komunikativní a rodina dané ženy musí být schopna se o ženu dobře postarat, žena musí mít dobré rodinné zázemí, musí bydlet do vzdálenosti 30 minut od nemocnice a musí být schopna se 1x týdně dopravit do nemocnice na kontrolu. Ženy, prožívající rizikové těhotenství potřebují jak fyzický, tak psychický klid. To jim nemocniční prostředí zajistit zcela nemůže. Nikdo neví s kým se ocitne na pokoji, jak si se spolupacientem porozumí, zda bude zdravotní stav spolupacienta vyžadovat péči i v noci a klidný spánek obou tak bude rušen. Nemocnice musí mít své řády a protokoly a ty bývají často v rozporu s požadavkem na soukromí a individuální péči o pacienta. Zajištění klidu, soukromí a individuální péče je tedy jedna stránka věci.

Druhou stránkou je ekonomické hledisko. Jeden lůžkoden v nemocnici pro ženu prožívající rizikové těhotenství byl propočítán na 1000 EUR. Pokud je žena monitorována v domácím prostředí, je tato péče propočítána na 150 EUR. Do projektu je možné zařadit ženy s diagnózami hypertenze, odtok plodové vody po 25 týdnu těhotenství (žena však nesmí být vaginálně vyšetřena !!!) apod. Pokud se jedná o předčasný odtok plodové vody, musí si žena měřit teplotu po 6 hodinách. Pokud by teplota stoupla, odebere monitorující porodní asistentka krev na zánětlivé markery. 1x týdně je natočen monitor při kontrole v porodnici. Takto je možné udržet těhotenství i několik měsíců.

Holandská porodní asistence v číslech

Počet porodů 190 000  
V primární péči 90 000  
V sekundární péči 100 000 zahrnují i skupinu žen D a ty, které si samy v porodnici přejí porodit a péči doplácí
Celkový počet porodů doma 30 % Toto číslo se již 25 let nemění.
Procento porodů doma závisí na demografických ukazatelích, např. počtu přistěhovalců v dané lokalitě. Ve větších městech, např. v Haagu, je procento porodů v domácím prostředí výrazně nižší, zatímco ve venkovských oblastech (Nordwijk, Sassenheim, Frísko) dosahuje 60 – 80 % .
Počet porodů, které v primární péči započnou 84,9%  
Opravdu doma porodí 30,3 %  
Porodí v porodnici, ale spadají do prim. péče 10,2 % skupina D a na přání
Převedení těhotných žen do speciální péče 44,3 %  
Převedení rodících do sekundární péče 16,8 %  
V péči specialisty od počátku 15,1 %  
Počet členek profesní organizace 2 795 tj. 90% všech porodních asistentek
V sekundární péči 316 tj. PA pracující v porodnicích
Počet nezávislých praxí PA 451  
Počet nezávislých praxí v Amsterdamu 22  
Celkový počet gynekologů 800  
Sólo praxe 1990 – 37 %
2000 – 11 %
 
Duo praxe 1990 – 38 %
2000 – 22 %
 
Skupinová praxe 1990 – 25 %
2000 – 67 %
 
Počet císařských řezů 15 %  
Vakuum extrakce 13 %  
Spontánní porod po císařském řezu 70 %  
Perinatální úmrtnost 7/1000  
Mateřská úmrtnost 18/200 000  


B. Soukromé praxe porodních asistentek

Amsterdam
Praxe se nachází 5 minut pěšky od nemocnice Amsterdam Medical Centre. Je příkladem skupinové praxe, kde se o prostory a péči o ženy dělí 8 porodních asistentek rozdělených do dvou čtyřčlenných týmů. Většina zde zaměstnaných porodních asistentek je matkami malých dětí a skupinová praxe jim pomáhá skloubit rodinný a pracovní život. Ženy, o které pečují, vědí, že je bude k porodu doprovázet jedna z těchto asistentek. 70 – 80% klientek této praxe porodí v domácím prostředí.

V současné době se praxe účastní výzkumného projektu. Stejně tak jako všechny porodní asistentky v Holandsku, i asistentky ze zmíněné praxe přísně dodržují kritéria stanovená Seznamem indikací pro selekci rizika. Podle tohoto dokumentu jsou povinny odeslat ženu do péče gynekologa a tedy k indukci porodu tehdy, dosáhne-li žena v těhotenství ukončeného 42. týdne (= 42+0). V takovém případě čeká ženu indukce s dirupcí a s použitím léků. V rámci výzkumného projektu porodní asistentky zjišťují, zda pouhá dirupce provedená po ukončeném 42. týdnu muže vyvolat porod, za jakých okolností, jak dlouho po dirupci nastoupí kontrakce a jakou má celkově zásah prognózu. Porodní asistentky zahájily tento projekt proto, aby zvýšily šance žen na nemedikovaný porod. Pokud po provedení dirupce nenastanou stahy do 12 hodin, odesílají ženu do nemocnice. Projekt není dosud uzavřen.

Sassenheim (oblast Leiden), praxe Santé
Toto je příklad „duo praxe“ na holandském venkově vedené dvěma porodními asistentkami. Region působnosti je ohraničen patnáctiminutovou dojezdovou vzdáleností porodní asistentky ke klientce a třicetiminutovou vzdáleností z místa bydliště klientky do nemocnice. V případě, že by si žena chtěla vybrat jinou praxi (např. proto, že její porodní asistentky „nedělají porody do vody“), musí požádat zdravotní pojišťovnu o výjimku, aby byla péče porodní asistentky proplacena.

80% žen, o které zde porodní asistentky pečují, porodí doma. Porodní asistentky zde pečují o ženy od počátku těhotenství. Pokud z diagnostických důvodů potřebují využít ultrazvukové vyšetření (UZV), posílají své klientky ke kolegyním, které se na UZV diagnostiku specializují. UZV využívají především k upřesnění termínu porodu např. v případech, kdy u následujícího těhotenství není znám první den poslední menstruace. V takovém případě posílají ženu na UZV mezi 11. a 12. týdnem těhotenství.

Všechny soukromé porodní asistentky, asistentky pracující v sekundární péči i gynekologové striktně dodržují pravidla stanovená v seznamu indikací pro selekci rizika. Jednak to zajišťuje bezpečnost poskytované péče, jednak to napomáhá k udržení dobrých vztahů mezi jednotlivými profesními skupinami zdravotníků.


C. Škola pro porodní asistentky – Amsterdam

Přijala nás ředitelka školy paní Margaret van der Meide. Škola má dvě pracoviště: Amsterdam a Groningen.

Základní studium porodních asistentek nemá charakter univerzitního studia, ani na univerzitě neprobíhá. Pokud chce porodní asistentka pokračovat ve studiu a získat např. magisterský titul, může studovat např. management nebo právo v porodní asistenci. Významně se v současné době uvažuje o tom, že by vzdělávání porodních asistentek sekundární péče probíhalo jako specializační studium po ukončení základního studijního programu.

Studium porodních asistentek trvá čtyři roky. V každém ročníku je 120 frekventantek. Studentky jsou rozděleny do malých studijních skupinek po 25ti. Do výukového programu mohou být zařazeny i studentky bez předchozího zdravotnického vzdělání. Ošetřovatelství jako předmět se v programu nevyučuje.

O profesi porodní asistentky je v Holandsku veliký zájem. Každý rok se na zmiňovaných 120 míst hlásí 800 uchazeček. Pro uchazečky o profesi porodní asistentky vyrobila škola film, jenž tuto profesi ukazuje ve zcela realistickém světle. Název filmu 24/7 naznačuje, že porodní asistentka je ženám k dispozici 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. (Kopii filmu vlastní Porodní dům U čápa.)

Teoretická a praktická výuka odpovídá směrnicím EU a od prvního ročníku připravuje porodní asistentky k samostatnému výkonu profese.

Hned v 1. ročníku se studentky učí, že základními slovy v celém systému péče je bezpečnost, kvalita, efektivita a ekonomičnost.

Praktický výcvik začíná 3. týden 1. semestru 1. ročníku a prvním místem praktického výcviku je soukromá praxe porodní asistentky. Každá praxe, která přijímá studentky, má se školou uzavřenou smlouvu. Za výuku studentek je pak finančně ohodnocena. Účelem volby tohoto místa první praxe je vštípit studentkám modelovou úlohu jejich profese. Soukromé praxe porodních asistentek jsou tedy jediným místem praktického výcviku studentek po celý první ročník. I teoretická výuka je směřovaná na výuku fyziologie těhotenství a porodu. Celý rok studentky nezavadí o patologii a nejdou na praxi do nemocnice. Učí se důvěřovat schopnosti těla přijmout těhotenství, donosit těhotenství a uskutečnit normální, fyziologický porod. Učí se také důvěřovat samy sobě, svým rukám, svému úsudku.

Teprve ve 2. ročníku se přibírá praxe v zařízeních sekundární péče a tvoří ji 50%. Významným tématem druhého ročníku je výuka selekce rizika a jejího provádění v praxi.

Ve 3. ročníku se studentky učí především na rozborech případů, se kterými přišly do styku v praxi. Je to aktivní forma učení, která studentky nutí samostatně vyhledávat informace a navrhovat řešení. Studentky se učí na příkladech jak z péče primární, tak z péče sekundární.

Ve 4. ročníku se věnují základnímu zvládnutí vyhledávání informací ve vědeckých databázích, hodnocení výzkumu a na podkladě získaných informací píší svou závěrečnou práci.

Po ukončení studia je nová porodní asistentka ihned připravena k zahájení samostatné práce v rámci primární porodnické péče o ženu a novorozence.

Škola pořádá kurzy v programu celoživotního vzdělávání porodních asistentek i lékařů. Jejich náplní je např. vedení porodu koncem pánevním, porod vícečetného těhotenství, manuální lyze placenty, provádění UZV vyšetření a podobně.

Zuzana Štromerová, BSc., Porodní dům U čápa o.p.s., Praha


A k tomu si hned přečtěte studii Vzdělávací systém porodních asistentek v ČR, kterým Zuzana Štromerová přímo navazuje na poznatky získané v amsterdamské škole pro porodní asistentky a srovnává je s výukou porodních asistentek u nás v České republice.