Mýty a pověry v porodnictví

Snad v každé části světa existují v porodnické péči praktiky, které je více či méně možné nazvat mýty či pověrami. Někde jsou výrazné, jinde skryté pod tajemnou rouškou „vědění“ či „zvyku“. Tak například v některých částech Mexika nesmějí těhotné nejméně týden před porodem vyjít z vlastního domu a vcházet k nim může pouze porodní asistentka či matka, aby do nich nevstoupil zlý duch. Jinde zase věří, že tělo se těhotenstvím a porodem rozestoupilo a uniká z něj energie. Proto je třeba celé tělo postupně stáhnout a opět uzavřít, aby si novopečená maminka mohla energii uchovat. Teď si jistě mnozí z vás říkají, jak toto souvisí se situací u nás.

I u nás totiž existují mýty. Mají však zcela jiný charakter než ty, které jsem zmiňovala v předchozím odstavci, ale jsou zcela stejně pevně zakořeněny. Tím nejnezdolnějším mýtem je přesvědčení, že odborní poskytovatelé porodnické péče vědí nejlépe co s tou paní dělat, oni nejlépe vědí, jaké má paní právě teď pocity, vědí, jak má žena správně dýchat v té které situaci, zkrátka vědí, jak ty lidi zvládnout. Rádi poslouchají sami sebe, jak moudře jejich slova zní, maximálně jsou ochotni porovnat své nevyvratitelné moudro s ostatními, s nimiž jsou na stejné odborné úrovni, poklepávají se na ramena, jak dobře tu věc, jakou porod je, zvládli k obrazu svému. Celému tomu procesu říkají „vědecký přístup“ a že se nemýlí, dokazují přece statistická čísla. Velmi nízká mateřská úmrtnost, velmi nízká novorozenecká úmrtnost, zkrátka – podle statistických údajů je naše péče vysoce kvalitní. Bohužel zbyla už jen ta čísla, podle kterých jsme si v posledních desetiletích zvykli hodnotit kvalitu péče. Spokojenost nebo přání těch, kterým péči poskytujeme, stojí až na konci celé té řady různých statistických údajů. Slyšela jsem také kdesi výrok, že „ty řeči o spokojenosti lidí jsou dobré tak akorát pro tisk“.

Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM), Světová zdravotnická organizace (WHO) a Mezinárodní federace porodníků a gynekologů (FIGO) vytvořili koncepci povolání PORODNÍ ASISTENTKA. Jeden z bodů, který popisuje práci porodních asistentek, říká: Porodní asistentka je advokátem těch, které nemají možnost se ozvat, nebo těch, jejichž hlas při prosazování vlastních práv je příliš slabý. Tato mezinárodní koncepce obsahuje mnoho dalších bodů. Mnohé z nich nejsou v řadě států plně praktikovány. Ale z historického hlediska vzato porodní asistentky bývaly, a v mnohých státech jsou nejbližším partnerem žen ve chvíli tak křehké, citlivé a soukromé, jako je porod. A bylo by dobré, aby si maminky na lavičkách u pískovišť namísto hororových příběhů, které zažily v porodnici, mohly vyprávět o tom, jak jim právě jejich asistentka při porodu opravdu pomohla, že k nim byla laskavá a že to byl skutečně slavný den!

V poslední době probíhají stále silnější a ostřejší diskuse o tom, kdo je porodní asistentka, jaké je její poslání, jaké je její vzdělání, jaké jsou její kompetence, co by dělat měla a co dělat nesmí, na kolik má být samostatná a na kolik se liší od svých zahraničních kolegyň. Diskutují porodní asistentky, diskutují lékaři, sdělovací prostředky, diskutuje se i na ministerské půdě. Všichni diskutující se ohánějí právy a zákony, ale pouze tak, aby byly ku prospěchu té strany, ke které diskutující náleží.

Ještě nedávno byl středem pozornosti spor o to, zda má být za porodní asistentku považována i ženská sestra, která dlouhá léta pracuje na gynekologickém oddělení a s porodnictvím jako takovým se v praxi nesetkává. Postupem času diskuse vyzrála a stočila se na kompetence. Spory se týkaly činností, které porodní asistentky v jiných zemích vykonávají automaticky, avšak u nás se diskutovalo, které činnosti mají či nemají české porodní asistentky vykonávat. Postupem času se do jisté míry i tento bod ujasnil a otevřel se prostor pro diskusi o místě vykonávání činností a míře samostatnosti. Na toto téma se vede žhavá diskuse dodnes a to až na půdě zákonodárné.

Dovolím si na chvíli být vizionářem a ještě k tomu optimistou a budu předpokládat, že spor na půdě zákonodárné dopadne ve prospěch těch porodních asistentek, které hlasitě volají po autonomii svého povolání porodní asistentky. Tyto asistentky zastávají názor, že porodní asistentka by měla samostatně pečovat o ženu během těhotenství, vést samostatně fyziologický porod a postarat se o ženu a miminko v šestinedělí. Výsledkem takového vítězství by pak bylo, že by porodní asistentky skutečně směly vykonávat svou práci nezávisle na ordinaci lékaře, bez jeho dozoru, plně na svou zodpovědnost, jak jí to ostatně umožňuje zákon (Vyhláška MZČR č. 55/2011 Sb., § 5). Dosavadní stav je takový, že za porodní asistentkou stále někdo stojí, a z každého kroku, který ve své práci vykonají, se musejí někomu zodpovídat.

Dojde-li v současné době k debatě o tom, kde pracuje porodní asistentka, shodnou se všechny strany, že pracuje v porodnici, v ordinaci gynekologa, v poradnách. Dojde-li na debatu o tom, co vykonává porodní asistentka, bude shoda panovat v činnostech, které se vykonávají v porodnici. Co se týče péče mimo porodnici, bude konsensus v péči v období před porodem (předporodní příprava, cvičení těhotných apod.) a v době poporodní (návštěvy v šestinedělí, cvičení nedělek, plavání s kojenci apod). Dosavadní shoda však skončí v okamžiku, stočí-li se řeč na péči během porodu mimo nemocnici a aktivní podporu fyziologického porodního procesu. Privátně pracující porodní asistentky se zabývají všemožnými výkony před porodem a po porodu, ale péči během porodu mimo porodnici se vyhýbají jak čert kříži. Vždyť kolik porodních asistentek je ochotno namluvit nastávající mamince, která přemýšlí o místě porodu, že její vlastní domov je hazardní místo! Kolik jiných kolegyň by i zvýšilo hlas, aby zdůraznily, že „pokud, paní, pořádně nezatlačíte, tak neporodíte“! Anebo kolik porodních asistentek intenzivně přesvědčuje ženu nacházející se na konci první doby porodní, že si na tu postel lehnout musí a na záda, protože „jinak porod nejde“, nebo že „se to u nich v nemocnici jinak nedělá“, nebo alespoň „on si to tak pan doktor přeje“, příp. „oni to ti lékaři ani jinak nechtějí“. V takové chvíli nejsou porodní asistentky advokátkami rodících žen, nýbrž zaběhnutého systému, který směřuje k pohodlí personálu a posílení rutinních postupů.

Cílem práce porodní asistentky by měla být aktivní podpora všeho zdravého, co na těhotenství, porodu a šestinedělí je, a snaha neinvazivním způsobem napravit to, co má sklon se pokazit. Porodní asistentka by měla být tím, se kterým se těhotná žena jde s důvěrou poradit, měla by být „porodní mámou“ rodící se nové mamince. Měla by umět vyslechnout všechna její přání, stesky, obavy a dokázat jí poradit tak, aby to bylo ve prospěch rodící ženy, ve prospěch přirozeného porodního procesu. Porodní asistentka by měla zůstat ochráncem a zastáncem těhotné či rodící ženy. Měla by podporovat a chránit přirozený porodní proces. Porodní asistentka by měla mít na mysli, že je tu právě pro tu nastávající maminku o kterou pečuje, a chránit ji před vším, co ji ze soustředění na porod vyrušuje (rutinní postupy v nemocnicích, hlučné chování personálu apod).

Jakkoli se to může zdát nepravděpodobné, je rozdíl mezi porodní asistentkou zaměstnanou v porodnici nebo v ordinaci lékaře, a porodní asistentkou pracující opravdu samostatně, tj. na „vlastní IČO“ čili bez zaměstnaneckého poměru. Ne každý má odvahu se do takové práce pustit, vzít plnou zodpovědnost i tíhu administrativy s tím spojené na svá bedra. Kolik je takových porodních asistentek v České republice? A kolik je takových, které jsou ochotné pracovat jako porodní asistentky v „plném rozsahu“, tedy včetně péče během porodu?

Budeme-li hovořit o vzdělávání porodních asistentek, jistě se ozve spousta hlasů, že naše vzdělávání je stále na vyšší úrovni, že asistentky v nemocnicích pracují „samostatně“, že je docela normální, že šijí, a dokonce že samostatně odvádějí normální porody a pan doktor přijde až po všem...

Proč je ale tak málo porodních asistentek, které jsou schopny a také ochotny pečovat o ženy mimo porodnici nejen v těhotenství, ale i během porodu a po něm samostatně, bez lékaře, na vlastní zodpovědnost? Přitom poptávka po nich stoupá! Co nebo kdo jim v tom brání? Zákony? Lékaři? Pojišťovny? Nebo kdo tedy?

V porodnici máte vždycky někoho za zády. Pokud jste jejím zaměstnancem, máte i jistý měsíční příjem. V porodnici ani nemusíte pečovat o přísun klientů. Okolo porodu se vždycky může něco nepovést, ale pokud se nejedná o vážné ublížení na zdraví nebo zavinění smrti, je postihem snížení platu nebo přeřazení na jiné pracoviště. Ze svých úspěšných i neúspěšných kroků se zodpovídáte toliko svému nadřízenému. Jeho přesvědčením jsou vedeny kroky, které vy v praxi používáte, slova, která používáte, postoje, které zaujímáte. Jeho spokojeností je do jisté míry formován váš plat. Ať jste si to dosud přiznali nebo ne, nad vším, co v zaměstnání vykonáte, se vznáší stín strachu, že když se nebudete držet toho, co nadřízený nařídil, nějakým způsobem vás potrestá: sníží vám odměny, přeřadí vás na jiné pracoviště nebo vás dokonce propustí... Pokud ale nejste zaměstnancem, nýbrž člověkem „svobodným“, šéfem sám sobě, výše zmíněný typ strachu odpadá.

Ale je tady jiný strach. Má jiný odstín, jiné barvy, živí ho jiné nepříjemnosti. Tento typ strachu je posilován otázkami: dokážu se vždy správně rozhodnout? A jestliže ano, budou ti druzí jednat vždy tak, aby mé správné rozhodnutí nebylo mařeno jejich odmítavým postojem, příp. nekomunikací? Mohou použít násilí proti citu, rozumu a logice? A pokud by nastala tzv. neodvratitelná situace (a může se stát kdykoli, kdekoli, předejít jí nemůžete), dokážu si s ní poradit? Jinými slovy – mám dostatečné množství takových informací, které posílí mou jistotu? Mám se na koho obrátit o přátelskou radu nebo dokonce o pomoc? Právě nedostatek informací, dovedností či praxe je výbornou živnou půdou pro vznik strachu!

Pokud byste chtěly přestat být zaměstnankyněmi a jít na „volnou nohu“, je tady další okolnost, která je živnou půdou pro posílení vlastního strachu: je to nutnost zcela změnit pracovní návyky. Změnit přístup k těhotným a rodícím ženám i nedělkám. Péče mimo porodnici (zvláště péče během porodu) má zcela jiná pravidla, než péče poskytovaná v porodnicích. Pro někoho znamená nutnost změny přístupu také nutnost vydat obrovské množství energie. Vyběhnout ze zajetých kolejí bývá hodně těžké. To dá mnohdy velkou práci. A právě nechuť měnit vše zaběhnuté nebo naučené je věrným průvodcem strachu.

Který z těch dvou „strachů“ je v současné době silnější? Která cesta je pro „samostatné“ porodní asistentky v České republice jednodušší?

A tak se naskýtá otázka do budoucí diskuse. Pokud by vše dopadlo tak jak má a porodní asistence v České republice by byla i oficiálními místy uznána jako autonomní profese se všemi právy na samostatnost porodních asistentek, kdo bude vykonávat samostatnou práci mimo porodnice? Kolik porodních asistentek je ochotno vyjít vstříc přáním žen a pomoci jim vytvořit „hýčkající“ prostředí v porodnici? Kolik z nich je ochotno postavit se odhodlaně na stranu ženy a říci vlídně, ale pevně: „Ne, pane doktore, ta paní si to přeje!“ Máme dostatek odhodlaných porodních asistentek s dostatečnými znalostmi a „uměním být porodní asistentkou“, které dokáží překonat svůj vlastní strach ze svobody, samostatnosti a vlastní odpovědnosti, a které budou šířit profesní čest a naplňovat cíle porodních asistentek? A co, kromě slov, může udělat v praxi v nejbližší době Česká konfederace porodních asistentek pro to, aby se počty těch „odhodlaných“ zvýšily?

V poslední době proběhly tiskem zprávy, podle kterých prý porodní asistentky nesmějí samostatně působit. Naštěstí se tyto zprávy dají zatím označit jako poplašné. Vyhláška MZČR č. 55/2011 Sb. o způsobilosti k výkonu povolání nelékařů, byl schválen parlamentem a senátem a vstoupil v platnost. Co se vlastně v této Vyhlášce říká? Říká se v ní (v § 5, odst. 1, písm f), že porodní asistentka může samostatně vést fyziologický porod. Zákon tedy v této své části dává asistentkám do rukou plnou moc postarat se o zdravou maminku a miminko.

V jiné části textu téže Vyhlášky se říká, že porodní asistentky, které budou chtít samostatně pracovat, tj. pracovat bez odborného dohledu a indikace lékaře, musí prokázat praxi v určité délce a také praxi na novorozeneckém oddělení v délce 6 měsíců. Pokud by se tato věta měla stát platnou částí platného zákona, znamenalo by to, že v České republice by porodní asistentky, které by pracovaly bez vedení lékaře, nemohly existovat! Studium porodních asistentek totiž šestiměsíční výcvik na novorozeneckém oddělení nikdy nezahrnovalo a dodnes nezahrnuje. Dokonce ani nástupní praxi porodní asistentky nevykonávaly a ani dnes nevykonávají na novorozeneckých odděleních. Tam vždy pracovaly a pracují dětské sestry.

A jsme u jádra problému. Zákon totiž neřeší, jakým způsobem by si porodní asistentky měly chybějící část praxe doplnit. Zvlášť se to týká asistentek, které již samostatně pracují, ale týká se to i těch, které o samostatné praxi teprve uvažují. V době, kdy je nouze o místa, budou nemocnice těžko zaměstnávat další pracovní síly. Ani zavedení šestiměsíční stáže na novorozeneckém úseku současnou situaci rychle neřeší, protože kromě „krátkodobé praxe“ vyžaduje zákon pro samostatné působení porodní asistentky ještě alespoň tříletou praxi na porodním sále.

S přísunem informací („otevřením očí“) v posledních letech si ženy stále více uvědomují svou úlohu v porodním procesu. Stále více si uvědomují, že nejsou jen „objekty“, se kterými se na jevišti manipuluje, ale představitelkami hlavní role. Tak jako se někteří divadelní a filmoví herci jen pasivně podřizují vedení režiséra a jsou s touto úlohou spokojeni, a naopak jiní své postavy skutečně aktivně vytvářejí, tak i některé maminky se bez námitek zařadí do systému a jsou spokojeny, zatímco jiným systém nevyhovuje a proto se jej snaží aktivně změnit. Stále více žen přemýšlí o tom, jak bude probíhat porod jejich miminka, kde bude probíhat, s kým bude probíhat, jaká bude okolo atmosféra atd., atd. Stále více žen dává přednost soukromí, tichu, teplu a tlumeným zvukům před rozzářenými porodními sály a pomoci v podobě epidurální analgezie. Ženy, které volí vlastní domov za nejbezpečnější prostředí pro porod vlastního miminka, nejsou v dnešní době ojedinělé.

Jsou služby porodních asistentek hrazeny ze zdravotního pojištění? Zdravotní pojišťovny se chovají spíše jako nemocenské pojišťovny, tzn. jakoby jejich služby byly určeny jen pro nemocné. Ale porodní asistentky jsou odborníky na fyziologické těhotenství a fyziologický, nekomplikovaný porod. Podporují zdraví v období těhotenství, porodu a šestinedělí. A tak se vůči porodním asistentkám staví pojišťovny většinou odmítavě.

Je přitom zajímavé, jak se situace liší v různých krajích naší krásné země. Zatímco ve Zlíně potíže s navazováním smluv se zdravotními pojišťovnami porodní asistentky nemají, v Praze by se počet těch, které smlouvu s pojišťovnami mají, daly spočítat na prstech jedné ruky a ještě by zbylo. A tak, ač je to věc smutná, je třeba konstatovat, že služby soukromých porodních asistentek hradí maminky přímou platbou. Oficiální ceník služeb neexistuje, ceny jsou smluvní. Ale jednou, snad...

A bude záležet i na nastávajících maminkách, jak hodně budou o služby porodních asistentek stát.