Lékařsky vedený porod
Pojem
Pod pojmem „lékařsky vedený porod“ rozumíme „aktivní zasahování lékaře do průběhu porodního děje“.
Z hlediska rodící ženy je takto vedený porod porodem pasivním.
Společenské hledisko
Lékařsky vedený porod vyhovuje ženám, které se v důsledku civilizačního tlaku vzdálily zdroji své původní síly a vitality. Vyhovuje ženám, které se více než na vlastní schopnosti a sílu spoléhají na vymoženosti moderní medicíny. Porod chápou jako nepříjemnou cestu k dítěti. Tyto ženy nejsou na velkou námahu při porodním procesu připravené a každé zabolení v běžném životě tlumí nějakým rychle účinkujícím lékem. Tyto ženy zajímá v porodnici ze všeho nejvíce možnost snížení porodních bolestí na minimum. Vítají možnost epidurální analgezie a některé by dokonce rády zvolily císařský řez v naději, že se tak jejich porod stane jen rychlým, bezbolestným operačním zákrokem.
mají pocit, že jejich porod patří instituci a ne jim.
V dobách minulých byly ženy často postiženy trhlinami hráze a pochvy s následnou trvalou inkontinencí moči. Ještě první polovině 20. století umírala po porodu na následky krevních ztrát, poruch krevního tlaku a infekcí jedna rodička ze dvou set. Dnes je úmrtnost v souvislosti s porodem menší než 1:17 000. I když lze toto výrazné zlepšení z velké míry připsat na vrub celkového zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, do velké míry je to také důsledek velkého pokroku porodnictví. Medicína celkově, a tím i porodnictví, se v polovině dvacátého století začalo prudce rozvíjet. Vývoj elektroniky se zaměřil na sledování plodu, v širší míře se využívaly operační techniky. Porody se začaly soustřeďovat do porodnic. Zavedly se povinné pravidelné kontroly v průběhu těhotenství. Díky tomu došlo k prudkému poklesu úmrtnosti jak novorozenců tak rodiček.
Tyto pozitivní výsledky však vedly k přeceňování významu lékařské péče a zdravotnické techniky. Do povědomí lidí se dostalo, že porod je obtížně zvladatelný, velice riskantní, nebezpečný, dokonce život ohrožující. Tak se zrodil fenomén současné doby – strach z porodu, z nějž vzešel mýtus, že porod je zvládnutelný pouze v nemocnici pod vedením lékaře a s pomocí nejmodernější techniky a medikace (léků). Všechny dosavadní způsoby začaly být rázem odmítány, považovány za hazard nebo dokonce za nelegální. Pro novodobou ženu se stalo samozřejmostí, že rodit jde do nemocnice. Jiná možnost prostě nepřichází v úvahu.
Pravda je, že porod byl vždy spjat s riziky a především s hrozbou smrti. Bezpečnost rodičky měla být zajištěna jejím přesunem do nemocnic, kde je vysoká koncentrace specialistů. Lékařský způsob vedení porodu vznikl na základě vnímání porodu jako vysoce rizikové záležitosti. Rizikovost tohoto procesu byla a je stále spojována s jeho nepředvídatelností. Nevypočitatelnost je pojímána jako základní rys porodu.
Lékařsky vedený porod se na území České republiky začal užívat po 1. světové válce, a to jak jako termín, tak i jako praxe. Tento způsob vedení porodu má preventivně zajistit bezpečnost rodičky i plodu při porodu určitými činnostmi lékaře za účelem eliminace možných komplikací (urychlení a znebolestnění porodu medikamenty a invazivními technikami). Zmíněný způsob vedení porodu byl umožněn rozvojem porodnické analgezie pro tlumení porodních bolestí a objevem oxytocinu pro urychlení porodu. Obou technik však nebylo možné použít v domácnostech, a tak se rodičky stále více soustřeďovaly do nemocnic. Tím se lékařsky vedený porod stával všeobecnou a rutinní praxí.
Dodnes existuje všeobecné povědomí, že narodí-li se miminko v nemocnici a do porodu se bude zasahovat, budou matka i dítě v bezpečí. Prostě existuje mýtus, že v porodnici se nic zlého stát nemůže. Avšak ženy, které jdou k porodu do nemocnice proto, že se domnívají, že tam je to bezpečnější, si neuvědomí, že právě zásahy, které se během porodu v nemocnici běžně používají, přinášejí časté komplikace. Častější, než je přináší sám porod.
Tím, že se všechny porody přesunuly z domácností do nemocnic, kde je větší důraz kladen na sterilitu a technickou vybavenost, než na lidskost a psychickou stránku, došlo k odosobnění porodu. Došlo k nepochopení celého procesu zrození: žena přestala sama aktivně rodit, porod namísto ní odvádějí porodníci, dítě je z rodičky vytaženo! Vytratila se úcta k rodící ženě a k rodící se nové bytosti. Zapomnělo se, že ženy dosud rodily pouze za asistence „porodní báby“, že zrození dítěte bylo součástí běžného života rodiny. Porodní báby, pro které bylo rození dětí životním posláním, a které si dokázaly poradit téměř se vším, byly v polovině minulého století přesunuty do nemocnic a přejmenovány na ženské sestry. V nemocnici jim byla určena role pouhé pomocnice lékaře. Již to není ona, kdo rozhoduje a jedná. Samostatná porodní asistentka tak byla degradována na řadovou zdravotní sestru. A sestry jsou podřízeny lékařům, jejichž instrukcemi se musí řídit, protože za výsledek porodu je odpovědný lékař. Tak přikazuje zákon.
A tak se díky dlouhodobému ustálení této zavedené praxe lékařsky vedenému porodu začalo říkat klasický, ačkoli skutečně klasický porod – porod přírodní – trval až do té doby po miliony let.
Klasickým porodem bychom tedy měli nazývat porod přirozený, zatímco porod vedený lékařem porodem lékařským.
Vraťme se nyní na pár chvil do doby ne mnoho nedávné a popišme si podrobněji typický průběh lékařsky vedeného porodu tak, jak se ještě donedávna odehrával ve všech našich porodnicích. S tímto postupem se dnes v žádné porodnici (doufejme!) již nesetkáme (i když střípky z dále popisovaného ještě tu a tam mnohde zaznamenáme), avšak popisovaný průběh zná drtivá většina vás, maminek, které jstev té době prožily na vlastní kůži. Při pročítání následujících řádek budete mít pocit, jako by byl popisován právě váš příběh. Tož tedy – zavzpomínejte s námi...
|
Rodička jako pacientka. Po zdravotní stránce se žena sice cítí v pořádku, ale k porodu jde do nemocnice! Po příchodu do porodnice. Vstupem do budovy porodnice se stáváte pacientkou! Nemocniční personál s vámi také jako s nemocnou pacientkou zachází. Porod je tedy nemoc, kterou je třeba léčit. A protože nemoc je doménou lékaře, jste povinna přijímat, co oni nabízejí, povinna poslouchat, co oni nařizují. Nejste lékař a tak nemáte právo něco chtít jinak. Vstupem do budovy porodnice jste povinna podřídit se nemocničním předpisům, protokolům a zvyklostem. Po příchodu na porodní sál jste administrativně přijata, vyšetřena, natočí vám tzv. příjmový monitor. Přišla-li jste s partnerem, musí partner počkat venku, „aby nerušil“. Při monitorování ležíte na lůžku. Hrozně vás bolí záda, ráda byste se postavila, ale není vám to dovoleno: „...nepsalo by to.“ Je vám píchnutá „povinná“ injekce, která se dává všem, prý „aby to tak nebolelo a porod šel rychleji“. Je vám přiděleno lůžko a nemocniční oděv. Na lůžku musíte opět ležet. Před vlastním porodem každé ženě oholí a dezinfikují rodidla, prý „z hygienických důvodů“. Klystýr jakbysmet: „Aby byla prázdná střeva, přece nechcete rodit dítě do vlastních výkalů!“ Lékařský přístup. Lékaři se na porod dívají jako na nějakou krizi čekající na svou příležitost. Je to lékařský přístup k porodu, který říká, že k porodu je třeba se postavit jako k potenciální katastrofě. Lékaři zasahují do běhu porodu od samého jeho počátku a snaží se řešit různé problémy dříve než nastanou. Ačkoli výsledkem takového přístupu je „technická přepéče“, tito zdravotníci se domnívají, že tím nikomu a ničemu neuškodí, a že kdyby neměli vše pod kontrolou, mohli by případný problém propást. Prevence. Krédem dobrého lékaře je předcházet komplikacím. Komplikace může přinést vše, co narušuje řád: „Do vany nesmíte, mohla byste uklouznout. Jíst nesmíte, aby byla prázdná střeva. Chodit nesmíte, jak by to vypadalo, kdyby se tu každý promenoval. Na zemi rodit nesmíte, je to pro nás moc nízko. Aby se hráz sama nenatrhla, preventivně vám ji nastřihneme.“ Po porodu je novorozenec matce na dvě vteřiny ukázán a hned poté oddnesen: „Dítě na břicho nedostanete, protože se nejdříve musí umýt, zvážit, obléct, vyšetřit pediatrem a musí na novorozenecké oddělení, vy si teď musíte odpočinout!“ Hekárna. Pobyt v nemocnici zahrnuje první i druhou dobu porodní. První dobu porodní (otevírací) trávíte řadu hodin v přípravné místnosti, lidově zv. hekárna. V ní po celou dobu přebýváte v poloze vleže jako „nemocný pacient“, což postrádá přirozenou logiku. Porod jako operace. Děj porodu je koncipován a organizován jako gynekologická operace. K porodu je rodička převezena na sterilní porodní sál připomínající sál operační. Porod se odehrává za přítomnosti specialistů, s reflektory soustředěnými na operační pole. Přísně se dodržuje ochranně léčebný režim zahrnující veškerá hygienická a protiepidemiologická opatření (asepse, sterilita, izolace). Samotný porod v podání lékařů vypadá skutečně jako operace. Lékař dokonce provede i stejnou přípravu jako před operací: roušky, čepice, desinfekce rukou, sterilní rukavice. Rozsvítí se operační lampa a může se začít... Porod v jedině „správné“ poloze vleže na zádech na porodnickém lůžku se třmeny. V porodnici je předepsaná jediná poloha k porodu – poloha na zádech s nohama nahoře. Stalo se normou požadovat od rodičky, aby rodila vleže na zádech, jako by byla nemocný pacient při operačním výkonu a nikoli žena plnící svou přirozenou funkci. Lékaři položí ženu na záda a potom ji voláním „Tlačte, tlačte!“ pobízejí, aby ze sebe dítě dostala. Poloha rodičky na zádech zvyšuje komfort lékařům, protože je pro ně pohodlná: mají „vše potřebné“ na očích a po ruce. Jejich komfort je však na úkor rodiček, které pak rodí s větším vypětím sil a s většími bolestmi. Direktivní způsob vedení porodu. Ve chvíli, která je pro ženu velice citlivou záležitostí, jíž považuje za zázrak, si nezřídka připadá jako na vojenském cvičení, kde se komunikuje výhradně ve větách rozkazovacích: „Vyskočte si nahoru! Nadzvedněte se! To je moc! Tlačte! Ještě tlačte! Dost, stačí! Nemelte se mi tady nebo spadnete! Dýchejte pořádně! A neřvěte pořád!“ Občas diktují tak hlasitě, že jejich povely jsou slyšet až v přízemí nemocnice... Na konci vypuzovací doby dostává žena příkaz sklonit hlavu k hrudníku a rukama si přitáhnout nohy k tělu. Mezi kontrakcemi musí zhluboka dýchat. Po každé kontrakci se poslouchají ozvy dítěte, jeho stav se monitoruje. Zdravotníci zasahují do průběhu tlačení: diktují ženě, kdy má tlačit a kdy ne, přestože její vlastní pocity jí signalizují něco jiného. Léky. Jakmile se porod „přestěhoval“ do nemocnic, staly se léky jeho automatickou součástí. Již při příchodu do porodnice každá rodička automaticky dostane injekci „aby to nebolelo“. Přestože během porodu dostává žena sedativa nebo léky, které různým způsobem mění chod porodu či ženu částečně znecitliví, říká se o takovém porodu, že probíhá normálně! Urychlovače. Běžně bývá porod buď uměle vyvolán (indukce) nebo uměle urychlován. Každý porod má však svůj rytmus: některý „běží“ rychleji, jiný pomaleji. Avšak běží-li jeden porod pomaleji než druhý, neznamená to, že ten pomalejší je patologický a že je tedy nutné jej urychlit. Epidurální anestézie. Epidurální anestézie je injekce anestetika aplikovaná do oblasti bederní páteře. Způsobí znecitlivění těla od místa vpichu směrem dolů. Používá se již léta, ale jako všechno v medicíně, i použití epidurální anestézie přináší svá rizika a komplikace. Je prokázáno, že část léku, který byl matce podán při epidurální anestézii, se dostane i k miminku. Epidurální anestézie má ještě další nepřímé vedlejší účinky. Velký pokles krevního tlaku matky může být pro dítě jednoznačně nebezpečím. Epiziotomie neboli nástřih hráze, je malý chirurgický zákrok, vedený směrem od ústí pochvy ke konečníku. Provádí se těsně před porodem hlavičky. Proč se nástřih dělá?
V tomto posledním bodě se v dnešní době můžeme setkat se značně kontroverzními názory. Téměř všichni lékaři a porodní asistentky provádějí nástřih rutinně. Prostě se učili, že se hráz vždycky ošklivě roztrhne, pokud ji předem nenastřihnou. Neexistují však dlouhodobé výzkumy, které by tuto tézi potvrdily. Výzkum spíše potvrzuje, že je v tomto ohledu důležitější posilování dna pánevního. Ti „zbylí“ jsou toho názoru, že nástřih by se měl provést jen tehdy, je-li k tomu skutečně vážný důvod. A tak jej provádějí jen zřídka a spoléhají se na svou zkušenost a zručnost při chránění hráze. Tato druhá skupina provádí nástřih asi v 10 – 20% případů. Nástřih je rozhodně vážným zásahem do celistvosti hráze. Vznikne poranění, které si vyžádá šití, období hojení a následně určitou dobu, kdy bude matka pociťovat nepohodlí, eventuálně bolest. Pokud by se nástřih neprováděl, byla by asi tak padesátiprocentní naděje, že hráz zůstane bez poranění. Výzkum také prokazuje, že pokud se hráz natrhne samovolně, je poranění menší a lépe se hojí, než umělá epiziotomie. Partner, smí-li se vůbec zúčastnit porodu, smí se zúčastnit pouze fáze vypuzovací (a to jen pasivně), a jeho přítomnost je pouze formální: postaví ho k hlavě rodičky v roli diváka, zatímco porod řídí oni. Po vypuzení dítěte je ze sálu personálem nekompromisně vypuzen slovy: „Maminka si teď musí odpočinout“. Bezprostředně po porodu se novorozenci odstřihne pupečník, do krčku a do nosu se mu zastrčí hadička k odsátí hlenů. Rychle ho položit na studenou váhu, pak mu násilím natáhnout nožičky, aby se změřilo. Číslem se označí matka i dítě, které se ihned odnese na sterilní novorozenecké oddělení. Přání matky ponechat své dítě alespoň chvíli u sebe lékaři ignorují nebo povýšeně komentují slovy „Vy jste, paní, zřejmě něco četla, že?“ Dítě mámu vidí jednou za tři hodiny na nakrmení, má-li hlad dříve, má smůlu. Tátu až za týden. Jestliže má matka horečku, domnívá se pediatr, že dítě prodělává infekci. To znamená, že tento horečnatý stav matky může vést pediatra k rozhodnutí umístit dítě hned po porodu na novorozenecké oddělení, kde mu preventivně naordinuje antibiotika jen díky této nešťastné shodě okolností. Péče porodních asistentek. Péče je povětšinou formální, individuální péče je naprosto nemyslitelná. „Nemáme čas, nejste tady sama, nemáme na starosti jenom vás. Že to bolí? To víte, paní, to je porod.“ Tyto „klasické“ hlášky slyší rodičky jako reakce na své prosby, potřeby a stesky. Celý mnohahodinový pobyt na „hekárně“ bývají rodičky samy a když některá něco potřebuje, musí si příchod asistentky často doslova vykřičet. Jediná „dobrovolná“ návštěva asistentky na hekárně proběhne tak, že asistentka přiběhne mezi rodičky, rychle odposlechne u všech ozvy a je zase pryč. Rušivě na rodičky působí také „výměna“ asistentek při střídání směn. Péče lékařů – porodníků. Ta je sledována jediným hodnotícím měřítkem úspěchu jejich práce: aby dítě i matka porod fyzicky přežily (přesněji – aby přežili 48 hodin po porodu). Jak rodičky přežijí porod psychicky lékaře nezajímá. Prožitky, city, intuice a spokojenost jsou pojmy, jež nelze objektivně vyjádřit čísly, a proto zcela unikají vědeckým výzkumům, jsou tedy nevědecké a tudíž pro zdar výsledku nepotřebné. Nemocnice udržují zaběhlé postupy, dodržují se protokoly. Porodnické pomůcky (porodní balón, teplá sprcha pro uvolnění a utlumení bolesti apod.) neexistují nebo nejsou fakticky nabízeny. Okolnosti porodu určuje porodnický personál. Rodící žena je pasivní a podřizuje se příkazům a doporučením porodních asistentek a lékařů. Porod rozdělený na jednotlivé nemocniční úkony lékařům vyhovuje. Požadavkům žen naslouchají neradi: co ženy žádají, „ohrožuje ženy i jejich děti“. Za důležitější považují spíše investice do vybavení porodnic moderními technickými zařízeními, než zlepšit přístup k rodičkám. Přirozené porody totiž vyžadují mnohem osobnější pracovní nasazení! |
I když takové porody v porodnicích dnes už sotva uvidíme, my, dnes dospělí, patříme ke generaci, která se tímto způsobem narodila. Je otázkou, kolik dalších generací bude třeba, než tyto hrůzy napravíme.
Zuzana Štromerová, BSc., Porodní dům U čápa, Praha
