Systém vzdělávání porodních asistentek v ČR

V dubnu 2007 navštívily porodní asistentky Porodního domu U čápa v čele se Zuzanou Štromerovou Holandsko, aby se na vlastní oči seznámily s tamním systémem poskytování porodnické péče a se systémem vzdělávání porodních asistentek. Získané poznatky Z. Štromerová zpracovala v článku Studijní zájezd do Holandska. Poznání systému vzdělání holandských porodních asistentek inspirovalo Z. Štromerovou k sepsání studie, ve které ve světle holandského systému analyzuje náš systém vzdělávání porodních asistentek.

Úvodem

Škola základ života, říká se. Škola je tu proto, aby nás připravila pro praktický život. Odborná škola nás má připravit pro profesní život. To platí i pro porodní asistentky. Mezinárodní definice porodní asistentky, schválená Mezinárodní konfederací porodních asistentek, Mezinárodní federací gynekologů a porodníků a Světovou zdravotnickou organizací, říká, že:

Na základě Boloňského procesu by měly školy po celé Evropě připravovat budoucí porodní asistentky v zásadě stejně. Měly by jim poskytnout stejný vhled do této profese, vypěstovat stejný přístup, vybavit je přibližně stejným objemem vědomostí. Je tomu ale opravdu tak?

Jak je tomu v České republice?

Způsobilost k výkonu povolání v České republice získává porodní asistentka podle zákona č. 96/2004 Sb. Ten by měl být v naprostém souladu s požadavky na vzdělávání podle Boloňského procesu. Obsah vzdělávání by měl být v souladu se směrnicí EU č. 80/154 EEC o požadavcích na vzdělávání porodních asistentek.

Teoreticky by tedy nemělo být žádného rozdílu mezi zcela vzdělanou porodní asistentkou jak ze západoevropských zemí, tak z České republiky. Vždyť jedním z požadavků EU je volný pohyb služeb a volný pohyb pracovníků mezi státy Unie.

Vzdělávání porodních asistentek v České republice je tříleté, vysokoškolské. Absolventka získá titul Bakalář (Bc). Ačkoli je v celé zemi teoreticky jednotný výukový program pro porodní asistentky, školy si jej lehce upravují podle svého, a tak se postup výuky může na různých místech lišit.

Avšak zásadní rozdíl mezi českým a např. holandským vzdělávacím systémem je fakt, že naše studentky se v prvním ročníku neseznamují s fyziologií těhotenství a porodu jako studentky holandské, ale při praktickém výcviku skočí rovnýma nohama do řešení patologických stavů. Je to proto, že praktický výcvik probíhá hned od prvního ročníku v zařízeních sekundární a terciární péče (tj. v nemocnicích). Tato zařízení jsou svou podstatou zařízena pro řešení komplikovaných případů. Pro pěstování fyziologie tu mnoho času nezbývá.

Studentky porodní asistence v České republice jsou handicapovány tím, že v celé zemi existuje jen minimální počet soukromých porodních asistentek (méně než deset), které nabízejí praktickou péči porodní asistentky během těhotenství, porodu a v době poporodní. Naprostá většina soukromých porodních asistentek se věnuje pořádání předporodních kurzů, tančení, cvičení a plavání s těhotnými. Porod přeskočí (ten probíhá v porodnici) a pak se věnují laktačnímu poradenství, navštěvují maminky po příchodu z porodnic a snaží se alespoň částečně léčit porodní trauma žen na těle (pečují o hráz po nástřihu) i na duši (pomáhají ženám vyrovnat se s psychickým dopadem porodu). Ani v těchto praxích porodních asistentek nemohou studentky získat jasnou představu o tom, co to znamená být porodní asistentkou v „evropském“ pojetí.

Tento závažný fakt však ovlivňuje přístup studentek k jejich vlastní profesi hned od počátku. Je pravda, že ve velké frekventované nemocnici je pro stávající personál studentka spíše přítěží. Má-li porodní asistentka na starosti několik rodících žen najednou a zároveň má ještě neobratné studentce dát prostor pro učení, je to pro ni skutečně namáhavá činnost vyžadující permanentní zvýšení pozornosti.

Nadto tento způsob vstupu do studia navodí u studentek především strach z tak „rizikového“ procesu jakým je porod, se kterým si na základě svých znalostí, nebo spíše zatím neznalostí, nedokážou poradit a ve kterém se nedokážou orientovat.

Dalším problémem je to, že porodnictví (a to i fyziologické) na českých školách přednáší lékaři. Posláním lékařů je léčit, nikoli podporovat a udržovat vše zdravé, co na těhotenství je. To je naopak posláním porodních asistentek. Z toho důvodu se ale studentky dozvědí skutečně jen rámcově, jak by měl probíhat normální porod, avšak bez hlubokého vhledu do fyziologického porodního procesu jako takového. Bez logické, ale nutné informace, že bez těhotenství není porodu a bez porodu není doby poporodní, jinými slovy, že jednotlivá údobí na sebe přímo navazují a z jednoho můžeme předpovědět a ovlivnit průběh toho dalšího. Opět řečeno jinými slovy: má-li porodní asistentka možnost podpořit zdravý průběh těhotenství u dané ženy (radou o životním stylu, o stravování, tím, že pomůže těhotné ženě navázat kontakt se svým děťátkem), může dostatečně ovlivnit i průběh porodu a to, jak bude žena porod vnímat. Průběh porodu má opět přímý vliv na průběh doby poporodní a psychické a fyzické zdraví ženy z dlouhodobého hlediska.

Trápení je, že ačkoli se vzdělávací programy pro porodní asistentky v České republice shodují s požadavky Evropské Unie co do počtu hodin teorie a počtu hodin praxe, vzdělávací program nedovede v žádném případě českou porodní asistentku ke schopnosti pracovat samostatně po ukončení školy.

Aby se absolventka české školy pro porodní asistentky mohla s čistým svědomím vypravit za prací třeba do Holandska, musí se nejprve zbavit strachu z osobní odpovědnosti za průběh porodního procesu. Aby mohla dospět k tomuto důležitému kroku, musí si prohloubit informace o tom, kolik rozměrů má fyziologické těhotenství a normální porod. Musí si také doplnit informace o vedlejších účincích léků, aby pochopila, že s léky během těhotenství a porodu je třeba významně šetřit, a že změna životního stylu je mnohdy účinnější než několik balení pilulek. Jednoduše řečeno: musí vstoupit do procesu celoživotního vzdělávání, aby si doplnila základní informace z oboru. Má-li možnost tyto informace přímo ověřovat v praxi, dojde nezbytně nutně k poznání, které v ní může vyvolat rozpor a může ji dosti tížit.

Co se v českých školách pro porodní asistentky neučí a zařadit by se do výuky mělo

Podle toho, jak probíhá úvodní fáze porodu (latentní fáze – přibližně do otevření branky 4-5 cm), můžeme usuzovat na to, jak bude probíhat aktivní fáze první doby porodní i druhá doba porodní. Děťátko je aktivním účastníkem porodu a pokud má v některé fázi porodu problémy, kontrakce výrazně zeslábnou nebo se dokonce zastaví. Toto je tvrzení ověřené praxí. Problém je v tom, že v porodnici tento úkaz studentka nikdy nemůže pozorovat. Nemůže pozorovat jaký nástroj používá příroda na to, aby dala plodu možnost upravit svou polohu v porodních cestách tak, aby mohl po chvilce odpočinku pokračovat dále. Studentky tento úkaz nemohou vidět proto, že v porodnici je používána medikace tak často a v takové míře, že se s tímto úkazem prostě nesetkají.

Přitom, zvláště když děťátko prochází východem z kostěné pánve a musí prosoukat nejširší část hlavičky nejužším místem pánve, potřebuje hodně trpělivosti a hlavně času, aby se tvar hlavičky mohl tvaru pánve přizpůsobit. Předčasně nebo nadbytečně použitá uterotonika nedají děťátku prostor a čas, aby složitý manévr v pánvi provedlo. Výsledkem toho je stres děťátka a následná nutnost použití dalších zásahů a léků k jeho rychlému vybavení.

Dirupce vaku blan provedená v nevhodnou dobu může velmi negativně ovlivnit průběh normálního porodu a může být příčinou nutnosti dalších zásahů. Dokud je vak blan neporušen, setrvává rodící se plod v „ochranném“ obalu. Je chráněn proti infekci, která by mohla vstoupit do plodového vejce z pochvy, tlakové vlivy na hlavičku plodu jsou mírnější, postup hlavičky je šetrnější. To, že vak blan zůstává zachován do zániku branky i déle, je u normálního porodu jedním z ukazatelů zdravého prostředí děťátka. Během normálního porodu je žádoucí vak blan uchovat až do narození miminka.

Aby nedošlo k poranění matky je třeba, aby se hlavička dítěte rodila pomalu bez jakéhokoli násilného přispění porodníka nebo porodní asistentky. I prvorodičky mají velkou šanci porodit bez poranění, pokud porod hlavičky bude veden šetrně. Je třeba citlivě vybrat takovou pozici, která je pro danou ženu v dané situaci vhodná. Pozice vleže na zádech je vhodná pro minimální počet žen. Daleko vhodnější je pozice na boku či vertikální pozice pro porod větších dětí. Žena však nesmí být nucena v dané pozici nehnutě setrvat, ale po každé kontrakci před dalším zatlačením by se měla zavrtět nebo i pozici změnit. Průchodu plodu pánví nepomůže, jestliže žena po celou dobu porodní leží na zádech či setrvává v polosedě. Miminko se musí prosoukat velice úzkým prostorem, a změny pozice matky, tudíž mírný pohyb pánve, mu v tom pomůže.

Není ani vhodné, aby žena seděla třeba čtvrt hodiny na porodní stoličce a úporně tlačila. V takovém případě většinou dojde k otoku vulvy a zvýší se nebezpečí velkého poranění a následného krvácení. Žena by se měla volně pohybovat po místnosti a na stoličku usednout jen pro zatlačení během kontrakce. Porodní asistentka musí dbát na to, aby hlavička procházela měkkými porodními cestami pomalu. V takovém případě není třeba nástřihu, a je velmi pravděpodobné, že hráz zůstane neporaněná.

Rodící žena by neměla být při normálním porodu povzbuzována k aktivnímu tlačení dříve, než hlavička dítěte dorazí na dno pánevní. To je velmi účinná prevence dystokie ramínek. Mnohdy se stává, zvláště odtekla-li v průběhu porodu plodová voda, že se na hlavičce dítěte vytvoří porodní nádor nebo že se hlavička do značné míry konfiguruje. Špička porodního nádoru se pak v pochvě může objevovat dlouho před tím, než na dno pánevní dorazí sama hlavička. Spolehlivou známkou, že hlavička dorazila na dno pánevní, je to, že se začne doširoka otevírat konečník. Teprve pak je vhodné vyzvat ženu k tomu, aby zatlačením pomohla porodu hlavičky.

Volný, nenásilný porod tělíčka děťátka má i kladný vliv na včasné a hladké odloučení placenty. Tento způsob vedení závěru porodu je šetrný jak pro matku, tak pro dítě. Jestliže je žena nucena aktivně tlačit předčasně, na příklad v době, kdy se ve vchodu poševním začal objevovat porodní nádor, je to vyčerpávající jak pro ni, tak pro plod, a navíc hrozí větší poranění matky.

Oddělení matky a dítěte po normálním porodu v ranném poporodním období je jedním z nejdrastičtějších zásahů během porodního procesu. Porod je velice hluboký životní proces zasahující složku fyzickou, hormonální a psychickou každé rodící ženy. Z těhotné ženy se porodem stává matka a její organizmus se tomuto novému stavu musí přizpůsobit. V tom mu pomáhají hormony. Jejich vyplavování je tím snazší, čím silnější jsou stimuly k jejich vyplavení. Nejsilnějším stimulem pro matku je dítě samo. A nejcitlivěji reaguje organizmus matky právě v první půlhodince života dítěte. Matka jej vnímá všemi smysly. Jeho přítomnost v jejím náručí je mohutným stimulem pro vyplavení hormonů, které následně podpoří jednak dokončení porodního procesu (porod placenty), jednak plynulé zajištění výživy novorozence – nástup laktace. Přerušení tohoto ranného kontaktu, přerušení seznamování matky s dítětem, může mít velmi negativní dopad právě na nástup a průběh laktace. Apgar score lze docela dobře zhodnotit i když je dítě v náručí matky. Není třeba jej nikam odnášet.

Jakmile se jednou porodní asistentka seznámí s těmito poznatky a jakmile má možnost vidět nebo dokonce zažít je v praxi a potvrdit si jejich pravdivost, nedovolí jí vlastní svědomí vrátit se k praktikám používaným v českých porodnicích a dosud vyučovaným ve školách pro porodní asistentky. Vlastní vědění se jí stane břemenem pro svědomí. Dostane se na křižovatku cest…

Zuzana Štromerová, BSc., Porodní dům U čápa, Praha