Změny v našem porodnictví

Motto:
Traduje se, že pro ženu je porod dítěte jejím nejkrásnějším životním zážitkem. Avšak zeptejte se známých, které své děti porodily v porodnicích klasickým způsobem, zda jejich porod patřil skutečně mezi nejkrásnější životní zážitky. Naprostá většina žen se nerozzáří a nebude vám o svém porodu vyprávět jako o chvilce, na kterou opravdu ráda vzpomíná. Tyto ženy vám budou vyprávět o traumatech, která při porodu zažily, jak mnoho zkusily a jak bylo s nimi v nemocnici nevlídně zacházeno.

*

Toto pojednání je úvahou nad současným přístupem k přirozenému porodu a možnostmi žen zvolit si místo a způsob porodu v České republice. Je součástí probíhající diskuse a mělo by být podnětem k zamyšlení.

Trocha nedávné historie

Podobně jako ve většině evropských zemí, tak i v České republice byl příchod člověka na svět v posledních padesáti letech výhradně medicínskou záležitostí. Porod byl koncipován a organizován jako gynekologická operace a odehrával se na operačním stole pod pichlavým světlem reflektorů. Lékaři rozhodovali, porodní asistentky přisluhovaly a rodící ženy „poslouchaly“ bez možnosti vyslovit své individuální potřeby a přání. Rodičky bez výjimky musely absolvovat administrativní přijetí do nemocnice, vstupní prohlídku, přípravu v podobě klystýru a holení, aby posléze absolvovaly aktivní lékařské vedení porodu v pasivní poloze na zádech na nepohodlném porodnickém stole, často s připoutanýma nohama. Přítomnost blízkých osob byla vyloučena. Dokonce i novorozeňátka byla matkám okamžitě po porodu odebírána a později pouze zapůjčována ke kojení, které se z důvodu násilného narušení spontánních poporodních mechanizmů často ani nerozeběhlo.

Situace se v mnohém zlepšila po roce 1989. Od devadesátých let začalo přibývat otců u porodu, rooming-in přestal být zvláštností a výrazně stoupl počet úspěšně kojících matek. Spolu s informacemi o odvrácené stránce medikamentózních porodů přibylo i žen usilujících o tzv. přirozený porod, při němž nejsou křehké porodní mechanizmy bezdůvodně narušovány. Podle posledního výzkumu je těchto žen v České republice zhruba 25%.

Rozvoj demokracie tak pozvolna i v České republice rozpoutal veřejnou diskusi na téma humanizace a demokratizace porodnictví. Ženy volající po právu svobodně porodit byly v některých nezávislých médiích uvedeny dokonce jako výrazný příklad nového občanského sebevědomí. Historicky zakořeněný lékařský paternalizmus a převažující patriarchální společenský model však stále ukazují, že cesta k porodu dle vlastních představ nebude pro české ženy rozhodně jednoduchá...

Veřejný dialog, který se v současné době vede okolo změn v českém porodnictví, nelze přitom chápat jako pouze úzce vymezenou odborně medicínskou polemiku. Probíhající změny v českém porodnictví i veřejnou diskusi je nutno chápat v širších souvislostech. Část odborné i laické veřejnosti stále častěji vystupuje s požadavky na humanizaci porodnictví, přehodnocení porodnických praktik a poukazuje na nutnost redukce direktivního přístupu zdravotníků k rodičkám.

Z nedávného sociologického výzkumu provedeného renomovanou agenturou vyplynuly následující informace:

• Stav předporodní přípravy v ČR je katastrofální. Většina porodnických zařízení v zemi nepořádá dostatečně kvalitní kurzy. Soukromé kurzy existují spíše výjimečně a jsou vázány především na větší města. Rutinní přístup porodnického personálu k rodičkám a nepřipravenost matek na porod běžně způsobují, že porody až na výjimky neprobíhají bez lékařských intervencí.


• V jednotlivých českých porodnicích se situace samozřejmě liší. Existují i výjimečná pracoviště nabízející všestranně uspokojující služby včetně možnosti přirozeného porodu. Ve většině českých porodnických zařízeních však rodící ženy dosud mají jen omezenou možnost prosadit při porodu své vlastní představy.


• Jako velmi komplikovaný se bohužel jeví vzájemný vztah lékařů a porodních asistentek, a to především v souvislosti se snahami některých porodních asistentek o renesanci původního obsahu a smyslu jejich profese. Přestože poptávka po primární porodnické péči a po možnosti přirozeného porodu (včetně porodů doma) roste, většina lékařů spatřuje v samostatných porodních asistentkách nepříjemnou konkurenci, a v přirozeném porodu „výmysl nerozumných žen“. Lékaři nesmlouvavě brání své výsadní vůdčí postavení, a svých kompetencí se nehodlají vzdát ani pro případ bezproblémových těhotenství a porodů. Rovněž zdravotní pojišťovny spolupráci s porodními asistentkami ve sféře nesrovnatelně ekonomičtější primární péče většinou odmítají. Kvalifikovaných samostatných asistentek je navíc tíživý nedostatek, a „začarovaný kruh“ kolem přirozeného porodu tak prozatím zůstává jen těžko prolomitelný.


• Konzumně a materiálně zaměřená společnost hodnotí kvalitu perinatální péče výhradně fyzickou bezpečností matek a novorozenců. Kvalita péče poskytované těhotným a rodícím ženám v České republice se hodnotí pouze podle jediného statistického údaje – perinatální mortality. Prudký rozvoj technické medicíny slaví své vítězství v podobě již nesnižitelných kvót perinatální úmrtnosti, avšak psychologické a etické aspekty zrození jsou v mnoha případech prokazatelně zanedbávány. V České republice neexistuje průzkum, který by hodnotil vliv porodu na psychiku matky, ani průzkum hodnotící poporodní trauma, které si často žena na dlouhou dobu z porodnice odnáší.

Ani sebehezčí pokojíček by nesplnil svůj účel, kdyby v něm panoval klasický řád – systém příkazů a zákazů. Celou věc nezmění ani prohlášení porodnice, že „My u nás také děláme alternativní porody“. Pod pojmem „alternativní porod“ si však lidé obvykle představují pouze porod do vody. Jenže slovo „alternativní“ v souvislosti s porodem znamená odlišný přístup zdravotníků k těhotné a rodící ženě. V zásadě se tento přístup může objevit i na zcela klasickém porodním sále.

Nezdolné je přesvědčení odborných poskytovatelů porodnické péče, že oni vědí nejlépe co s tou paní dělat, jaké má právě teď pocity, co má cítit, jak se má správně chovat v té které situaci, jak správně dýchat, zkrátka – jak ty lidi zvládnout. Rádi poslouchají sami sebe jak moudře mluví, maximálně jsou ochotni porovnat své nevyvratitelné moudro se svými kolegy, poklepávají se na ramena, jak dobře tu věc, jakou porod je, oni zvládli. Celému tomu procesu dnes říkáme vědecký přístup, a že se nemýlíme, dokazují přece statistická čísla. Velmi nízká mateřská i novorozenecká úmrtnost přece – podle oněch statistických údajů – potvrzuje, že naše péče je vysoce kvalitní. Bohužel zbyla už jen ta čísla, podle kterých jsme si v posledních desetiletích zvykli hodnotit kvalitu péče. Spokojenost nebo přání těch, kterým péči poskytujeme, stojí až na konci celé té řady různých statistických údajů. Z úst lékařů bývá často slyšet výrok, že „Ty řeči o spokojenosti lidí jsou dobré tak akorát pro tisk.“

Jednou z velkých nevýhod porodnického systému je to, že ženy přicházejí do porodnice do neznámého prostředí mezi neznámé odborníky. O ženy během porodu většinou pečují porodní asistentky, sestřičky a lékaři, se kterými se před tím nikdy nesetkaly. Jen sotva budou vědět, jak se jmenuje porodní asistentka, která o ně během porodu pečuje, a pravděpodobně se nesetkají ani s lékařem, ke kterému chodily během těhotenství do poradny. Zatím je stále vzácné, aby se lékař, který o maminky pečuje na porodním sále, sám představil. Z toho plyne, že o ženu během porodu budou pravděpodobně pečovat úplně cizí lidé. A přitom jednou z typických znaků péče porodních asistentek by měl být fakt, že porodní asistentka bude se ženou trávit spoustu času, že si s ní bude povídat, že se jí bude snažit vyjít vstříc jak jen to jde, a že bude jejím zastáncem a rádcem.

Prudký rozvoj vědy a techniky změnil dosavadní horizontální hierarchické uspořádání vztahu lékař – porodní asistentka – pacientka do vertikální roviny:

Počínaje sedmdesátými léty minulého století se tato situace ve světě začíná měnit. Vertikální vztahový systém se vrací zpátky do polohy horizontální, takže všechny tři skupiny existují vedle sebe:

Nejhorší zážitky z porodu

Mezi čtyři nejhorší zážitky z porodu řadí matky

• Bolestivé kontrakce (87%).
• Obavy o zdraví dítěte (75%).
• Slyšitelnou přítomnost jiné rodičky (61%). Na většině porodních sálů rodí více rodiček najednou. Rodičky jsou většinou částečně odděleny zdí (tři pětiny), v pětině porodnic jsou odděleny pouze závěsem, ve zbývající pětině nejsou odděleny vůbec!
• Nemožnost pohybu a upoutání do nepříjemné polohy (59%). Téměř 60% matek řadí mezi negativní zážitky z porodu tyto dva faktory, což může souviset se skutečností, že 45% rodiček rodí s nohama ve třmenech.
• Aplikace klystýru (57%). Je pátým nejčastěji uváděným negativním zážitkem při porodu. Pouze v porodnicích, v nichž je možno rodit v jiné než „klasické“ poloze, se aplikace klystýru a holení pubického ochlupení – s výjimkou porodů do vody – provádí minimálně.

Změny k lepšímu

Od konce osmdesátých let nastal i u nás dosti značný pokrok, v oblasti porodnictví k určitému posunu pozitivním směrem: rooming-in, obnovil se požadavek na kojení, partner u porodu bývá téměř pravidlem. Více se vychází pacientovi vstříc, vztah společnosti se zkultivoval. Souhra prostředí a personálu začíná v rodičích už od prvního setkání vytvářet pocit důvěry a profesionality.

Kudy dál u nás?

Je třeba prosadit:

• Zavedení skutečně fungující primární péče do systému porodnické péče.
• Přijetí faktu, že žena s normálně probíhajícím, tj. nekomplikovaným porodem má právo vybrat si, kdo o ni během porodu bude pečovat (lékař nebo porodní asistentka), a kde bude její porod probíhat (v porodnici, v porodním domě, v porodním centru, doma).
• Zdravá matka a zdravé dítě nesmějí být po porodu oddělováni.
• U každého porodu musí být přítomna porodní asistentka, v nemocnici i lékař.
• Porodní asistentka musí být za péči poskytovanou během normálního porodu odměňována ve stejné výši nebo podobným způsobem jako lékař.
• Podpořit vznik porodnic přátelských matkám. Nejvhodnější jsou v tomto ohledu menší porodnice, kde není tak „rušný provoz“, a kde je možné rodícím ženám poskytnout soukromí a individuální péči.
• Zavést do praxe systém selekce fyziologických a rizikových těhotenství a následně i porodů.
• Podpořit vznik praktických pracovišť primární porodnické péče (porodní domy, autonomní porodnická centra).
• Vytvořit bezpečný podpůrný systém péče při porodu v domácím prostředí.

Postoje české veřejnosti k porodnickým praktikám

Aby se žena dokázala svobodně rozhodnout, jak přivede své dítě na svět, potřebuje dostatek informací. Jestliže dokáže využít svých nabytých vědomostí a současně důvěřuje svému instinktu, porodí v souladu se svými představami. To jí přinese obrovský zážitek a dobrý pocit z vykonaného díla. Stane se silnou matkou, která se o své dítě dokáže dobře postarat. Rodiče, kteří společně přivedou své dítě na svět, pocítí sblížení a zodpovědnost za celý jeho další život.

Po „sametové“ revoluci v roce 1989 začaly u nás vycházet překlady knih, ve kterých se říkalo, že ženy mají právo zvolit si místo a způsob porodu, že si mohou zvolit „svou“ porodní asistentku, která je bude doprovázet při porodu a pod. Tak se šiřitelkami „nových“ myšlenek staly zprvu samy těhotné ženy, protože se ptaly, protože vyžadovaly. Byly tehdy považovány za bláznivé či extravagantní, když např. chtěly, aby s nimi u porodu byl otec dítěte. Dnes se nad tímto požadavkem nikdo nepozastaví.

Porodnictví může samo přispět tím, že věnuje mnohem větší pozornost informovanosti těhotných žen. Gynekologové a porodní asistentky by měli těhotným ženám více vysvětlovat, jak velký je díl jejich spoluzodpovědnosti za zdraví budoucích generací a posilovat jejich sebevědomí.

Navzdory snahám mnohých zdravotníků zamést poptávku po přirozeném porodu pod koberec, se o nutnosti změn v českém porodnictví mluví stále častěji. Díky tomuto přísunu informací se u nás stále zvyšuje zájem o alternativní způsoby (a nejen v porodnictví) jako důsledek vyšší informovanosti veřejnosti. Dalším důsledkem je zvýšená aktivita veřejnosti: zakládání organizací, občanských hnutí a spolků, která si propagaci přirozeného porodu a zavedení modelu primární péče poskytované samostatnými porodními asistentkami vytyčila jako svůj hlavní cíl. Jde zejména o následující organizace:

• Česká konfederace porodních asistentek (dříve Česká asociace porodních asistentek). Profesní organizace sdružující porodní asistentky z celé ČR. Založena v roce 1996. Usiluje o renesanci profese porodní asistentky v původním slova smyslu, zabývá se oblastí vzdělávání a osvěty. Od r. 1996 je členem „Mezinárodní konfederace porodních asistentek“ (International Confederation of Midwifery – ICM).


• Hnutí za aktivní mateřství. Bylo založeno v roce 1999 několika matkami frustrovanými situací v českých porodnicích, ale záhy výrazně rozšířilo svou členskou základnu složenou především z mladých rodičů. Hnutí usiluje o možnost svobodné volby okolností porodu včetně možnosti rodit doma a poskytuje ženám potřebné informace.


• APERIO – Společnost pro zdravé rodičovství. Vzniklo v březnu 2001 osamostatněním programu „Zdravé rodičovství“, který rozvíjel svoji činnost od září 1999 při nadaci „OSF – Open Society Fund Praha“. Usiluje o zlepšení veřejné informovanosti v aktuálních otázkách rodičovství se zvláštním důrazem na oblast porodnictví a veřejného zdraví. Zaměřuje se na provádění sociologických výzkumů a na publikační činnost včetně překladů. Pořádá vzdělávací akce a rozvíjí přitom aktivní spolupráci se spřízněným i iniciativami v zahraničí (např. v Německu spolupracuje s GfG – Gesellschaft für Geburtsvorbereitung).

Přestože každá z výše zmíněných organizací pokrývá odlišné cílové spektrum, všechny vzájemně spolupracují. K nejzajímavějším společným uskutečněným projektům a počinům nedávné doby patří:

• Mezinárodní konference o přirozeném porodu „Přivádíme děti na svět“, únor 2001. Zatím největší akce, která z této spolupráce vzešla. Dvoudenní konference se konala v kongresovém sále pražského hotelu Pyramida a zúčastnilo se jí 640 účastníků z 26 zemí světa!


• Cyklus diskusních a filmových večerů za účelem navázání dialogu mezi odborníky a veřejností:
  – Porod jako výzva občanské společnosti, duben 2001
  – Porod jako výraz životního přesvědčení aneb Porody mimo nemocnici, říjen 2001.
  – The Thinking Woman´s Guide to a Better Birth. (Kniha vyšla u nás v r. 2002 v českém překladu „Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu“).


• Sociologický průzkum „Aktuální stav českého porodnictví“. Prostřednictvím standardizovaných rozhovorů byly osloveny tři cílové skupiny (bezdětné těhotné ženy, matky s alespoň jedním dítětem mladším 1,5 roku a lékaři – porodníci). Dotazníková šetření byla provedena též ve většině českých porodnic. Výsledky výzkumu posloužily jako základ knihy „Průvodce českými porodnicemi“, která vedle základních teoretických informací o přirozeném porodu poskytuje přehled nabídky služeb jednotlivých porodnických zařízení a umožňuje nastávajícím rodičům informovaný výběr. Tato kniha vyšla v r. 2002, a je možné, že v konzervativních porodnických kruzích vzbudila rozruch.


• Dotazníkový průzkum „Jak se rodí v českých porodnicích“ za účelem získání konkrétních zkušeností žen z českých porodnic v letech 1999 – 2001.


• Mediální a publikační činnost. Z německých knih vyšlo v českém překladu např. „Die Hebammensprechstunde“ od Ingeborg Stadelmann a „Tränen nach der Geburt“ od Elisabeth Geisel.


• Budování informačního a vzdělávacího centra.


• Pořádání výstav a diskusí v regionech.

Zuzana Štromerová, BSc., Porodní dům U čápa, Praha