Malé zamyšlení

V lednu 2007 vydalo Ministerstvo zdravotnictví České republiky ROZHODNUTÍ ve věci odvolání společnosti Porodní dům U čápa, kterým se společnost odvolala proti udělení částečné registrace Nestátního zdravotnického zařízení Porodnímu domu U čápa v Praze Krči. Ačkoli společnost žádala o udělení registrace v plném rozsahu ustanovení § 5 vyhlášky č. 424/2004 Sb. (Vyhláška byla v r. 2011 zrušena a nahrazena Vyhláškou č. 55/2011 Sb.), kterou se stanoví činnosti nelékařských zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků bez indikace a dohledu lékaře, Magistrát svým rozhodnutím nevyhověl žádosti v bodu f) § 5 odst. 1 této vyhlášky. Ustanovení bodu f) umožňuje porodní asistentce vést fyziologický porod bez indikace a dohledu lékaře. Zuzana Štromerová, zakladatelka a tehdy ředitelka Porodního domu, napsala k tomuto kroku Magistrátu komentář nebo spíše zamyšlení nad stavem věci.

*

Obecně prospěšná společnost Porodní dům U čápa se již několik let snaží uvést do provozu první porodní dům – zařízení pro zdravé těhotné a rodící ženy, které své těhotenství a porod vnímají jako zdravé životní události, a podle toho se tak k nim také staví. Pro péči během těhotenství a porodu hledají jiné místo než nemocnici, která je primárně určena k léčení nemocných.

Péči v porodním domě budou poskytovat porodní asistentky podle vyhlášky MZČR č. 424/2004 Sb. (Vyhláška byla v r. 2011 zrušena a nahrazena Vyhláškou č. 55/2011 Sb.) Aby mohly činnost provozovat v plném rozsahu svých kompetencí, je třeba, aby Magistrát hl.m. Prahy (dále jen Magistrát) udělil porodnímu domu registraci. Jedná se v podstatě o stejný typ registrace, kterou pro svou činnost musí získat každá porodní asistentka, která chce vykonávat svou činnost samostatně v komunitním prostředí, tedy nezávisle na nemocnici. Měla by ji mít také každá porodní asistentka, která asistuje ženám při porodu v domácím prostředí.

Magistrát v říjnu 2006 tuto registraci Porodnímu domu U čápa skutečně udělil, jenomže v omezeném rozsahu činností, než o jaký jsme žádali. Magistrát se zdráhá udělit registraci v plném rozsahu ustanovení citované vyhlášky a Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen MZČR) jeho váhání v lednu 2007 posílilo svým rozhodnutím v neprospěch porodního domu.

Své rozhodnutí Ministerstvo zdůvodňuje nedostatečným věcným, technickým a personálním vybavením porodního domu. Jak k tomu Ministerstvo došlo?

Pro vstup do EU byla sice česká legislativa upravující regulovanou profesi PORODNÍ ASISTENTKA přizpůsobená požadavkům směrnic Evropské Unie (viz zákon č. 96/2004 Sb. a vyhláška MZČR č. 424/2004 Sb.) (Vyhláška byla v r. 2011 zrušena a nahrazena Vyhláškou č. 55/2011 Sb.), avšak odpovědné instituce začaly ihned hledat způsob, jak tuto legislativu obejít, jak směrnici v praxi neuplatnit a porodním asistentkám vést samostatně porody zabránit. A tak vymysleli povinné vybavení pracoviště porodní asistentky, která chce pečovat o zdravou ženu prožívající normální, fyziologický porod. V praxi to znamená, že každá porodní asistentka, která chce pracovat samostatně a chce asistovat ženám, které si pro svůj porod vyberou domácí prostředí, musí nejprve zřídit malou nemocnici a zaměstnat 9 lékařů (3 porodníky, 3 pediatry, 3 anesteziology), kteří zajistí tzv. následnou péči. Teprve pak by mohla s čistým svědomím odjet do domácího prostředí ženy, která si vyžádala její péči, a tam v klidu vybalit svůj malý pohotovostní kufříček, jehož obsah je naprosto dostačující pro poskytnutí péče při porodu doma. Jakápak by asi byla ekonomická rozvaha takovéto péče, jestliže by se cena odvíjela od platu pro 9 lékařů v permanentní pohotovosti, platu oné porodní asistentky, ceny veškerého požadovaného vybavení a provozních nákladů na onu požadovanou „nemocnici“?

A tak se naplnilo rčení „vlk se nažral a koza zůstala celá“: český stát byl sice Evropskou Unií donucen porodním asistentkám samostatné vedení porodů uzákonit, ale aby tomu následně zabránil, stanovil nesplnitelnou podmínku. Chce-li tedy česká porodní asistentka (a potažmo i porodní dům) získat registraci, obdrží ji, avšak s vyjmutím písmene f) z odst. 1,  § 5, vyhlášky č. 424/2004 Sb. (Vyhláška byla v r. 2011 zrušena a nahrazena Vyhláškou č. 55/2011 Sb.) V zemích Evropské Unie poskytují zařízení typu „porodní dům“ služby spojené s kompetencemi porodních asistentek zakotvených ve směrnici EU č. 80/155 EEC bez vyjmutí jakéhokoli paragrafu či písmene této směrnice.

Představte si porodní asistentku z některé země západní Evropy, kde léta vykonávala praxi domácího porodnictví, a z nějakého osobního důvodu se přestěhuje do České republiky, kde chce ve svém zaměstnání pokračovat. Z hlediska uplatnění zásady volného trhu práce v rámci Evropské Unie by neměl být problém. Neměl, jenomže u nás by s porody skončila: mohla by se stát pouze poradkyní těhotné ženy a porody by se staly nanejvýš tématem jejich vášnivých debat. Nic víc.

Kdyby výše zmíněné požadavky Magistrátu a MZČR nebyly tak aktuální, bylo by celé vyprávění dobrým námětem na komediální historku nebo satirikův kreslený vtip. Jenže ona je to, bohužel, realita.

Následkem přístupu Ministerstva zdravotnictví

• dochází k porušení základního práva žen vybrat si místo a způsob porodu a poskytovatele péče (mezinárodní Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. m.s.)
• nejsou splněny a v praxi naplňovány požadavky evaluační komise Evropské Unie, která v dubnu 2002 hodnotila připravenost ČR ke vstupu do EU a vyžadovala mimo jiné umožnění samostatné práce porodních asistentek
• dochází k porušování zákona č. 96/2004 Sb. a vyhlášky č. 424/2004 Sb. (Vyhláška byla v r. 2011 zrušena a nahrazena Vyhláškou č. 55/2011 Sb.) Přesněji řečeno – byly vytvořeny takové podmínky pro poskytování péče samostatnou porodní asistentkou, které vykonávat tuto péči deklarovanou zákonem znemožňují
• je znemožněno, ba dokonce aktivně bráněno vytvoření ekonomicky efektivního modelu péče o zdravé těhotné a rodící ženy, který by současně udržel vysokou kvalitu poskytované péče

Celý příběh má ale daleko rozsáhlejší souvislosti:

1. Naprosto popírá možnost svobodného informovaného výběru pro zdravé ženy: Česká republika ženám nabízí pouze svobodnou volbu nemocnice, ale jenom nemocnice, a to se všemi protokoly a rutinními zákroky.
2. Znemožňuje vytvoření modelu efektivní porodnické péče pro zdravé těhotné a rodící ženy (a těch je podle oficiálních statistik přes 80% !).
3. Znemožňuje vytvoření pracoviště, kde by se studenti porodní asistence a medicíny mohli seznámit s normálním, přirozeným, fyziologickým porodním procesem.
4. Díky neuplatnění Evropských směrnic (č. 80/155 EEC a č. 80/154 EEC) a podle nich vytvořené české vyhlášky č. 424/2004 Sb. (Vyhláška byla v r. 2011 zrušena a nahrazena Vyhláškou č. 55/2011 Sb.) dochází k výrazné diskriminaci porodních asistentek na trhu práce a potažmo k diskriminaci těhotných žen, které by měly zájem využít služeb porodních asistentek, protože péče poskytovaná porodními asistentkami není hrazena přímo (bez indikace lékaře) z veřejného zdravotního pojištění. Přestože mají dostatečnou oporu v zákoně pro vykonávání samostatné praxe, ve skutečnosti je porodním asistentkám ve svobodném výkonu profese bráněno, nehledě na to, že jejich práce není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pokud si ji nevyžádá lékař, což je v přímém rozporu s požadavky EU na samostatný výkon profese porodní asistentka.

Z výše zmíněného přímo vyplývá, že jsou diskriminovány i ženy, které jsou zdravé, a od státu by během svého těhotenství a porodu požadovaly jen péči odborníka na fyziologické těhotenství a porod, jakým porodní asistentka je. Ačkoli si tyto ženy platí pravidelně zdravotní pojištění, stát jim péči porodní asistentky nedopřeje. Chtějí-li ji, musí její služby platit v plném rozsahu samy.

Ministerstvo zdravotnictví a potažmo i Magistrát se uplatnění směrnic EU regulujících profesi porodní asistentka brání s odůvodněním, že v České republice je kvalita porodnické péče na vysoké úrovni. Dokazují to na čísle, které hodnotí počet dětí, které zemřely v souvislosti s porodem. Problém je v tom, že zatím nikdo nestanovil kritéria pro hodnocení porodnické péče. Lze ale kvalitu péče hodnotit pouze podle jediného kritéria? Je jistě chvályhodné, že se lékařům daří zachraňovat nemocné nebo dříve narozené děti. Těch je ale dohromady malé procento z celkového počtu narozených dětí. Jakou kvalitu života nabízí stát těm zdravým, nenarozeným dětem, jejichž celý svět před narozením tvoří vnitřní prostředí matky? Mohou se tyto zdravé děti opravdu komplexně zdravě vyvíjet, je-li jejich matka v neustálém napětí, protože je pod stálým tlakem obav z nějakého vyšetření, z pochybností samotných lékařů, jestli to, co shledali, je ještě v pořádku, je-li pod tlakem obav z porodu, aby tuto tak „rizikovou situaci“ lékaři dobře zvládli…? Místo, aby ženám byla nabídnuta podpora a posila pro tak důležitou činnost jakou je přivedení nového člověka na svět, bere jim zdravotnický systém důvěru ve vlastní schopnosti, důvěru ve schopnosti rodícího se miminka, důvěru v moudře vytvořený přirozený porodní proces.

Smutné je, že za několik uplynulých desítek let z českého porodnictví zcela zmizeli odborníci na přirozený porod. Jak lékaře tak porodní asistentky pohltila technika a o oživení moudrosti normálního přirozeného procesu se snaží v celé zemi jen pár jedinců (porodních asistentek, ale i lékařů, kterými však mnozí kolegové pohrdají). Je to smutné.

Smutnější je ale to, že ačkoli společnost Porodní dům U čápa nabízela správním orgánům příklady dobré praxe ze zahraničí a nabízela i znalce z oblasti ambulantní primární porodnické péče zemí, kde jsou s porody mimo porodnici velice dobré zkušenosti a kde tyto porody mají dokonce oporu v zákonech (Holandsko, Německo, Rakousko, Velká Británie), tak ti, kteří stojí u moci tvorby naší porodnické politiky, nabízenými odborníky ze zahraničí pohrdají. Odmítají vyslechnout dlouholeté dobré zkušenosti a trvají na svých nesmyslných mýtech, pověrách a domněnkách. Ačkoli lze bezpečnost i prospěšnost navrhovaného typu péče doložit zahraničními zkušenostmi i výzkumy prováděnými zahraničními odborníky, v České republice podobný výzkum chybí, protože dosud neexistovalo jediné pracoviště, kde by jej bylo možné provádět.

Společnost Porodní dům U čápa podala žalobu na nesprávný postup českých úřadů ve správním řízení a porušení směrnic EU. Případ porodního domu byl vzat jako precedens. Díky tomuto kroku splnila česká strana (ČKPA a Porodní dům U čápa, o.p.s.) podmínku, že musí využít všech místních možností k učinění nápravy.

České soudy jsou ale pomalé a řešení problému by tak bylo téměř v nedohlednu. České soudy však nemají oprávnění rozhodnout o tom, zda byla nebo nebyla porušena směrnice EU. To může udělat jen Evropský soudní dvůr v Lucemburku. Soud tedy pravděpodobně předloží tzv. předběžnou otázku. Osloví Evropský soudní dvůr z důvodů výše uvedených a dále se případem zabývat nebude. Tím se ale řešení případu stane časově dohledné, protože časové limity jsou na straně Evropské Unie striktní..

I přes zdánlivé dílčí neúspěchy v obtížných jednáních budeme pokračovat, protože jak zákony Evropské Unie, tak zákony České republiky stojí na straně porodních asistentek a žen, o které pečují. Jsme přesvědčeni, že pokud se společnosti Porodní dům U čápa podaří získat registraci pro vykonávání všech činností porodních asistentek, tj. bez limitací, otevře tím cestu jednotlivým porodním asistentkám, následovnicím, které budou chtít vykonávat svobodně své povolání v celé škále svých kompetencí. Ve svém důsledku tím zjednoduší život těm ženám, které hledají porodní asistentku pro péči během těhotenství, porodu a pro dobu poporodní, a které těhotenství i porod vnímají jako zdravé životní děje, které nepotřebují primárně léčit. Chci tím zdůraznit, že veškeré naše úsilí nesměřuje k zavedení nějakého soukromého podnikatelského subjektu, z něhož by měl prospěch jednotlivec. Naše úsilí směřuje k uznání porodních asistentek jako autonomních poskytovatelů péče ženám v těhotenství, během porodu a v době poporodní a tím k posílení jejich profese. Prosím, abyste se takto na celý případ dívali.

Mezinárodní úmluvy a směrnice

• Úmluva o ochraně lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na aplikaci biologie a medicíny, zkráceně Úmluva o biomedicíně (plný dokument na www.mzcr.cz, komentář na http://medico.juristic.cz)
• Mnichovská deklarace z června roku 2000 (Strategický dokument MZČR č.1)
• Směrnice EU č. 80/155 EEC a č. 80/154 EEC (aplikováno ve vyhlášce č. 424/2004 Sb. (Vyhláška byla v r. 2011 zrušena a nahrazena Vyhláškou č. 55/2011 Sb.)

V České republice neexistuje právní norma, která by zakazovala naplánovat a uskutečnit porod mimo porodnici, a neexistuje ani právní norma, která by porodním asistentkám zakazovala poskytnout péči během porodu mimo porodnici.

Fakta k zamyšlení

• nadužívání technologie
• nadužívání léků
• nehoráznému plošnému plýtvání finančními prostředky
• plošnému strašení národa
• případům iatropatogenního poškození matek i dětí (jak po stránce psychické, tak fyzické)
• využívání těhotných žen k ověřování účinnosti nové technologie (boys and toys)

Výhody péče poskytované porodní asistentkou mimo porodnici

Největší předností je poskytovaná velmi individuální péče asistentky. Ta postupuje podle konkrétních požadavků ženy, ale zároveň dodržuje bezpečnostní a zdravotnická kritéria. Individuální péče porodní asistentky zahrnuje:

• Dostatečné množství času na jednu ženu, min. 1 hodina
• Pozorně ženě naslouchá a povzbuzuje ji ve fyziologii
• Vše ženě vysvětlí (jaké probíhají změny v jejím těle, co se děje s psychikou, jak se plod vyvíjí) a spolu stanoví další strategii péče
• Péče asistentky je z ekonomického hlediska levnější a dostupnější
• V případě potřeby, je ženě k dispozici radou či pomocí
• Je ženě i její rodině pevnou oporou během celého těhotenství, porodu a šestinedělí
• Je vůči ženě empatická a trpělivá, ale zároveň si udržuje profesionální odstup, aby mohla objektivně sledovat případné jevící se známky komplikací
• Dodává ženě sebedůvěru a je prototypem člověka, se kterým se žena cítí bezpečně (dříve u porodů byly pouze ženy)
• Bezpečnější péče z důvodu kdy se asistentka věnuje pouze jedné ženě a proto má lepší podmínky pro sledování případně se jevících komplikací
• Nepoužívá žádné léky (mimo nutnosti použití Oxytocin nebo Metylerg. při větším krvácení po porodu)
• Ženě nic striktně nepřikazuje, pouze doporučuje
• Cokoliv dělá, dělá ve prospěch ženy a dítěte
• Dodává ženě sílu

Existují rizika péče poskytované porodní asistentkou mimo porodnici?

V prvé řadě musím zdůraznit, že většina rizik spojených s těhotenstvím, porodem i šestinedělím se prezentují určitými příznaky, které by porodní asistentka neměla opominout. Je důležité, aby znala dokonale fyziologii těchto procesů a věděla na co se má zaměřit při sledování známek komplikací či patologií. Dalším důležitým poznatkem je nutnost sledovat více faktorů, a teprve až se objeví tři známky, které poukazují na možné komplikace, činí následná opatření. Pravidlem musí být nevycházet pouze z jednoho vyšetření nebo jednoho příznaku, ale vždy kombinovat tři parametry. Pokud se objeví známky komplikací a porodní asistentka zhodnotí, že je třeba zasáhnout, nikdy neléčí sama, ale ženu předává vždy do péče příslušného odborníka (specialista, zdravotnické zařízení – nemocnice). Porodní asistentka by měla vždy poskytovat ženě péči do výše svých vlastních zkušeností a praxe. Nikdy nesmí dělat nic, aniž by věděla, jaké bude mít její činnost nebo rozhodnutí následky. Vyšetřuje tak dlouho, dokud si není s výsledkem absolutně jistá. Diagnózu stanoví vždy na základě vlastního vyšetření, nikdy se nespoléhá na sdělení druhých.

Co v České republice chybí pro bezpečné vedení porodů mimo porodnici?

• Dobrá spolupráce mezi zdravotníky.
• Vzdělávání porodních asistentek, které by nevzbuzovalo strach z vlastní profese (porodní asistentky se své profese bojí).

Od porodních asistentek slýcháme: Porodit dítě mimo porodnici je velice nebezpečné, nikdy bych nešla k takovému nesmyslu jako je porod doma!

Proč je tomu tak?

• Ze vzdělávacích programů porodních asistentek se vytrácí tradiční dovednosti a vědomosti porodních asistentek.
• Vzdělávání porodních asistentek je zaměřeno na poskytování nemocniční péče a zvládání technologie.
• Vyučující porodní asistence ztrácejí přímý kontakt s porodními asistentkami v komunitním prostředí.
• Komunitní péče není vyučována jako komplexní služba.
• V porodnické péči je nadužívána moderní technologie.

Jaká nebezpečí může tato situace přinést?

• Stálé zvyšování medikalizace porodu.
• Nedostatek porodních asistentek, které by pečovaly o zdravé těhotné a rodící ženy.
• Stoupající počet neasistovaných porodů mimo porodnici.

Co s tím můžeme udělat?

• Zrevidovat obsah studia porodních asistentek.
• Zaměřit studium porodních asistentek na hlubokou znalost anatomie a fyziologie porodního procesu.
• Znovu zavést tradiční vědomosti a dovednosti porodních asistentek do vzdělávání porodních asistentek.
• Založit centra vedená porodními asistentkami, která by sloužila jako místa poskytující primární porodnickou péči a zároveň jako místa praktického výcviku porodních asistentek.

Zuzana Štromerová, BSc., Porodní dům U čápa, Praha