Logo Porodního domu U čápa
Porodní dům U čápa, o.p.s.
nestátní nezisková organizace založená ve formě obecně prospěšné společnosti, která
usiluje o návrat přirozených porodů do českého porodnictví
 

Přihláška na předporodní kurz

V části Osobní a Kontaktní údaje vyplňte všechna pole. Ubezpečujeme vás, že vaše soukromé údaje nikomu dalšímu nesdělujeme (nejsme obchodní společnost), slouží pouze pro vnitřní potřeby porodního domu (korespondence s vámi, interní statistiky porodního domu). Do políčka Telefon zapište telefonní číslo Vašeho mobilního telefonu, nebo telefonu, na kterém Vás v případě nutnosti spolehlivě zastihneme (např. při náhlém zrušení kurzu). Dále vyberte, zda si přejete absovovat kurz skupinový nebo individiuální, zvolte si konkrétní termín a sdělte nám, zda se kurzu zúčastníte sama nebo s partnerem (abychom podle toho upravili počet možných přihlášených a připravili objem občerstvení). U individuálu si ještě vyberte komunikační jazyk (český nebo anglický), a ještě nám sdělte, zda přijdete na kurz do poradny, nebo si přejete, aby se konal u vás doma.

Při vyplňování políček, prosíme, používejte diakritiku, tzn. pište háčky a čárky, aby nedocházelo ke komolení údajů.

Všechna pole formuláře a připojené volby jsou povinné. Zůstane-li některé pole prázdné nebo některá volba nezvolena, systém neumožní přihlášku odeslat.


Osobní údaje

Pole musí být vyplněno!
Pole musí být vyplněno!
(datum) Pole musí být vyplněno!

Kontaktní údaje

Bydliště
Pole musí být vyplněno!
Pole musí být vyplněno! vzor: 000 00
Pole musí být vyplněno!
Pole musí být vyplněno!  vzor: 000 000 000
Pole musí být vyplněno!


Mám zájem o kurz
Musíte vybrat jazyk kurzu!

Kurzu se zúčastním
Musíte vybrat jednu z voleb!

 

Antispamová ochrana
Aby se znemožnilo automatizovaným programům, tzv. robotům, zneužívat komunikačních služeb, byl zaveden systém, který tomuto zneužívání zabrání. Systém tvoří dva prvky: alfanumerický kód a ověřovací políčko. Alfanumerický kód je představován buď deformovaným textem nebo obrázkem se skrytým textem. Robot tento text nedokáže přečíst; to dokáže jen člověk, který tím, že tyto znaky přečte a ručně je opíše do ověřovacího políčka, je zajištěno, že formulář odesílá člověk a ne robot. Zůstane-li políčko nevyplněné nebo je vyplněné chybně, systém neumožní formulář odeslat.
Při opisování kódu pozor na číslici 1, číslici 7 a písmeno l. Jsou si tvarem hodně podobné a jejich záměnou často vzniká chyba při opisování kódu.

Prosím, opište tento pětimístný kód  do tohoto políčka: Políčko musí být vyplněno!


Kontrola údajů a odeslání přihlášky
Nyní zkontrolujte všechny vyplněné údaje a vybrané volby. Po ověření klikněte na následující tlačítko: