Zpráva o stavu českého porodnictví

Předmětem této práce je analýza současného stavu porodnictví v České republice, předložení důvodů, které k tomuto stavu vedou, zamyšlení nad tím, jaký vliv má způsob vzdělávání porodních asistentek na současný stav porodnické péče, úvaha nad možným dočasným řešením nejpalčivějších potíží a návrh na zavedení nových prvků do vzdělávacího systému porodních asistentek. Práce zahrnuje i hodnocení efektivity navržených prvků účastnicemi odborných kurzů pro porodní asistentky z praxe. Hodnocení efektivity navržených nových prvků bylo provedeno metodou dotazníkového šetření.

Klíčová slova: analýza, porodnická péče v České republice, porodní asistentka, normální porod, komplexní primární porodnická péče, odborný pilotní kurz.

*

1 Současná situace v porodní asistenci v České republice

1.1  SWOT – Analýza současného stavu v oblasti porodnické péče v České republice

Silné stránky současného systému	Všem těhotným a rodícím ženám a ženám v šestinedělí je snadno dostupná standardní péče. Systém je zaměřen na zvládnutí péče o mnoho žen najednou. Všem ženám jsou dostupná laboratorní vyšetření během těhotenství, porodu a šestinedělí. Velmi dobrá péče o komplikované a patologické stavy jak u matky tak u dítěte.
Slabé stránky současného systému	Individuální přístup je ve standardních zařízeních, zvláště ve velkých klinikách, téměř nemožný. Užívání rutinních kroků v tomto systému je nezbytné. Plošně je poskytována sekundární až terciární péče, a to i u zdravých žen, což porodnickou péči výrazně prodražuje. Nedostatečná osvěta a informovanost žen o různých způsobech porodnické péče. Chybí podpora zdravého těhotenství a přirozeného porodu. Chybí podpora primární porodnické péče poskytované porodními asistentkami. V podstatě neexistuje možnost informovaného výběru v období těhotenství a porodu (ženy si mohou vybrat nemocnici, nikoli způsob péče). Neexistuje jakákoli podpora ze strany státu pro poměrně početnou a významnou menšinu žen, které by rády porodily mimo nemocnici. Neexistuje ani žádná podpora porodních asistentek, které by těmto ženám rády pomohly.
Příležitosti	Rozšířit současný systém o aktivity vedoucí ke zlepšení informovanosti a osvěty těhotných a rodících žen. Rozšířit současný systém o aktivity a kroky vedoucí k finančním úsporám při zachování nebo dokonce zvýšení kvality porodnické péče. Rozšířit současný systém o aktivity podporující rozvoj primární porodnické péče.
Těžkosti	Špatná komunikace mezi zdravotníky v rámci stávajícího systému. Nízká flexibilita systému zdravotního pojištění. Obtížné jednání s kompetentními úřady při zavádění nového typu zdravotní péče do praxe. Neuznání porodní asistentky jako autonomního poskytovatele primární porodnické péče tak, jak ji uznávají mezinárodní instituce a státy EU (viz Mezinárodní definice porodní asistentky, schválená WHO, ICM a FIGO v r. 1992).

1.2  Legislativní opora profese

Profese PORODNÍ ASISTENTKA je autonomní regulovanou profesí. V České republice je získání způsobilosti k výkonu povolání Porodní asistentka řízeno zákonem č. 96/2004 Sb. Podle tohoto zákona může porodní asistentka po splnění podmínek předepsaných tímto zákonem získat Osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu. V případě, že porodní asistentka podmínky splní, může samostatně vykonávat činnosti shrnuté ve vyhlášce č. 55/2011 Sb. Tato vyhláška byla sestavena tak, aby byla v souladu se směrnicí EU č. 80/154 EEC, předkládající kompetence porodních asistentek platné v celoevropském měřítku. Školy vzdělávající porodní asistentky by měly přizpůsobit náplň studia zmíněným činnostem tak, aby po absolvování školy byla nová porodní asistentka schopna samostatně pracovat podle Mezinárodní definice porodní asistentky.

1.3  Povýšení studia pro porodní asistentky na vysokoškolskou úroveň

Na základě Boloňského procesu, který má za úkol sladit profesní vzdělávání v rámci Evropské Unie tak, aby byla zajištěna možnost volného pohybu pracovních sil, se od roku 2002 začala porodní asistence v České republice vyučovat na vysokých školách na úrovni bakalářského studia. Absolventka tohoto studia tedy získá titul Bakalářka (Bc).

Přesto, že se studium porodních asistentek přesunulo na vysokoškolskou úroveň, změna obsahu studia je diskutabilní. Tvůrci studia se přísně drželi předepsaného počtu hodin teoretické a praktické výuky. V souladu je i profil absolventky studia. Bohužel však žádná škola v České republice nesladila obsah výuky s požadavky směrnic Evropské Unie tak, aby porodní asistentky byly po absolvování studia schopny v praxi pracovat podle Mezinárodní definice porodní asistentky. Studium pamatuje na všechny možné oblasti péče poskytované porodní asistentkou vyjma komplexní primární porodnické péče poskytované porodní asistentkou v komunitním prostředí. Je smutné a paradoxní, že po skončení studia na vysoké škole se absolventky bojí samostatně asistovat ženám při normálním, přirozeném, nekomplikovaném porodu, což je jednou z klíčových aktivit jejich profese. Stejná situace panuje i mezi porodními asistentkami, které jsou v praxi již delší dobu.

Nadto v současné době v České republice neexistuje žádný typ dálkového studia pro porodní asistentky z praxe. Díky tomu lze jen obtížně nalézt vyučující, které by zároveň splňovaly požadavky na vyučující předepsané zákonem a zároveň by měly dobré zkušenosti z praxe. Je to proto, že porodní asistentky, které mají dobrou praxi, studovaly v době, kdy studium v tomto oboru probíhalo jako nástavbové studium na středních zdravotních školách, později pak jako tříleté studium na vyšších zdravotních školách. Každopádně absolventka nezískala vysokoškolské vzdělání, jaké je požadováno pro kvalifikaci pedagoga porodní asistence. Vyučující porodní asistence s vysokoškolským vzděláním vykonávaly praxi pouze v nemocničních zařízeních (a v době totalitního režimu).

Ačkoli by porodnická péče neměla podléhat politickým vlivům, bohužel i v tomto oboru vidíme pozůstatky doby, kdy individuální přístup k potřebám nově se rodícího života nebyl přípustný, kdy jiné místo než nemocnice nebylo pro zdravé těhotné a rodící ženy myslitelné, a kdy se také jiným přístupem nikdo nezabýval. Tak postupně začala odumírat moudrost porodních asistentek. Bakalářské studium přineslo novým studentkám větší rozhled v technických disciplínách oboru, v lékařských vědách, ve zdravotních vědách, avšak klíčové dovednosti profese – umění být se ženou a doprovázet ji v tak citlivém období života, jakým je těhotenství a porod, se povýšením studia na vyšší úroveň nedostaly.

1.4  Možnost doplnění vzdělání

Pokud má česká porodní asistentka z praxe zájem doplnit si vzdělání a povýšit jej na vysokoškolské, musí díky tomu, že v České republice neexistuje dálkové studium pro porodní asistentky z praxe, studovat nějaký jiný, vzdáleně příbuzný obor, nikoli samotnou porodní asistenci. Příbuzným oborem bývají všeobecné zdravotní vědy, ošetřovatelství, antropologie, pedagogika apod. Žádný z oborů ale porodní asistentku nevede k samostatnosti v práci, k samostatnému úsudku, ke schopnosti samostatného rozhodování na základě hlubokých znalostí fyziologie porodního procesu. A tak nastává paradoxní jev, že jádro profese vlastně zůstává v dané profesi Popelkou.

Pokud si tedy chce současná porodní asistentka z praxe doplnit vzdělání v oboru, musí studovat v zahraničí. To však s sebou nese několik úskalí. Buď se na dobu studia musí přestěhovat do dané země nebo může studovat formou e-learningu. V každém případě musí dokonale ovládat cizí jazyk. Vzhledem k tomu, že vhodná, přínosná forma studia existuje pouze ve dvou zemích Evropy, ve Velké Británii a v Holandsku, musí uchazečka zvládnout jazyk anglický (Německo dosud studium porodních asistentek na vysokoškolskou úroveň nepřineslo, ve Skandinávii není dálkové vysokoškolské studium otevřeno pro studentky z cizích zemí).

Dalším úskalím je finanční stránka. Studium na zahraničních vysokých školách je finančně náročné (několik desítek tisíc Kč) a uchazečka tak musí mít zajištěn dobrý zdroj financí.

Posledním, nicméně významně důležitým úskalím, je praktický výcvik. Něco jiného je vstřebat znalosti po stránce teoretické a jiné je poté uvést do praktického života. Toto je snad největší úskalí v našem státě. Každá porodní asistentka, která se rozhodne dále studovat a proniknout do tajů na příklad komunitní péče poskytované porodními asistentkami, musí být odvážná a ověřovat poznatky získané v teoretické oblasti sama. Naštěstí příroda v oblasti přivádění nových generací na svět dobře plánovala a porodní proces navrhla velmi předvídavě. Nic nenechala náhodě a vše jistí z několika stran. Pokud se tedy po teoretické stránce porodní asistentka naučí perfektně vše o normálním těhotenství, normálním porodu a době poporodní, je na bezpečné straně své profese. Pak také zvládne praktický výcvik ve vlastní praxi pod vedením vlastního rozumu a svědomí. Konzultace s kolegyněmi ze zahraničních praxí jsou důležitou součástí takového studia.

Vzhledem k výše zmíněným úskalím je jasné, že se vzdělávání porodních asistentek dostalo do začarovaného kruhu. Vyučující porodní asistence střední generace, u kterých lze předpokládat praktické zkušenosti, získaly klasické vzdělání porodní asistentky a praxi v nemocnici. Pokud studovaly dále, studovaly obory mimo porodní asistenci. V současné době není u nás oficiálně vzdělaný nikdo, kdo by studentkám předal praktické vědomosti a zkušenosti z oblasti primární péče poskytovanou porodními asistentkami v komunitním prostředí. Z toho vyplývá, že ani studentky, které nezískaly ve škole potřebné vědomosti, nebudou mít zájem v této oblasti pracovat. Nebudou vznikat samostatná pracoviště porodních asistentek, kam by mohly studentky chodit na praktické vyučování. To bude tak nadále probíhat pouze v nemocnicích.

Takto bychom mohli pokračovat dále. Byl by to velice černý scénář, kterému je hodno zabránit.

1.5  Poptávka a nabídka

Ve druhé polovině devadesátých let stále více žen začalo volat po porodnické péči přátelské ženám. Velký vliv na to měly knihy, jejichž překlady byly u nás uveřejňovány. Přelomovou knihou byla a stále je kniha francouzského lékaře Dr. Michela Odenta Znovuzrozený porod. Další překlady stejného autora: „Matka země“ a „Láska jako věda“. Od jiných významných autorů u nás vyšly: „Porod bez násilí“ francouzského lékaře Dr. Frederica Leboyera a „Partner u porodu“ americké autorky Penny Simkin. Po roce 2000 vyšly další knihy, např. „Zdravé těhotenství přirozený porod“ německé autorky Ingeborg Stadelmann a dvě publikace amerických autorek, „Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu“ Henci Goer, a „Žena, tělo a duše“ Dr. Christiane Northrup.

Odvaha věřit svým pocitům intuici posílená informacemi získanými z knížek a nekalým chováním mnohých nemocnic umocnila v ženách přání až touhu rodit podle svého. Přivádět děti na svět s hrdostí a způsobem, který ženy posiluje a nikoli ponižuje, jak se tak dělo ještě na počátku devadesátých let minulého století. Jenže k tomu, aby mohla být poptávka žen uspokojena, musí být splněna nabídka porodních asistentek. Avšak jak mohou nabízet porodní asistentky to, co samy nemají, neznají a neumějí? Jak mohou nabízet svou moudrost a znalost přirozeného porodního procesu, když ji neměly kde nabýt, kde ověřit, jak potvrdit? Na jedné straně stojí ženy, které volají po svých právech, tj. po právu na výběr místa, způsobu péče a poskytovatele péče během těhotenství, porodu a šestinedělí. Na druhé straně stojí porodní asistentky zaskočené rychle rostoucí poptávkou a svázané různými mýty a pověrami spolu s neznalostí zákonů a nedostatečnou znalostí cizích jazyků, které by jim rozšířily obzory a pomohly doplnit chybějící vědomosti a dovednosti.

1.6  Skryté nebezpečí

Na počátku 21. století se otevřel prostor pro další osobnosti působící během porodního procesu. Tou osobností je dula – ženský doprovod během porodu (M. Klaus, Kenneth: „Porod s dulou“).

Dula není zdravotník – profesionál. Dula je zkušená žena, která pečuje o nově se rodící matku a o její blaho během porodu i o blaho rodiny v době porodní a těsně poporodní. Je to osoba, která rodící ženě neposkytuje zdravotní, ale psychickou podporu, a tak může do značné míry běh porodu pozitivně ovlivnit. Odborné knihy se zmiňují o tom, že porod je z 80% ovlivněn psychicky, fyzická složka má podíl pouze 20%. I duly čerpají informace z uveřejňovaných překladů knih, ale snad proto, že nejsou svázány informacemi klasického zdravotnického vzdělání (především klasického přístupu k porodu, který v porodním procesu vidí jedno velké zdravotní riziko) a obavami typu: „Co řeknou kolegyně, kdyby něco?“ či „Je můj postup správný?“, mají duly mnohem větší mentální prostor pro intuici, naslouchání hlasu matky přírody a empatii. Rodícím ženám tak mohou být opravdu dobrou psychickou oporou. Zvláště u normálního porodu, kde není třeba zdravotnických zásahů, pomáhají rodícím ženám zvládat kontrakce a překonat chvilky slabosti, ve kterých mívají nastávající maminky pocit, že „...už to nevydrží, že to musí vzdát...“ Svým působením tak na většině území České republiky nahrazují poměrně velký okruh práce porodních asistentek. Nahrazují ty činnosti z kompetencí porodních asistentek, které samy porodní asistentky neprovádějí, protože se je ve škole neučily, protože byly vychovány spíše technicky než empaticky.

Ačkoli jsou duly velice užitečné pomocnice v porodním procesu, zvláště když doprovázejí rodící ženy do porodnice, mnohé samostatně pracující porodní asistentky si stěžují, že jim duly „lezou do zelí“, že jim berou práci. Duly vedou kurzy předporodní přípravy, radí maminkám před porodem, cvičí s nimi, doprovázejí je do porodnice. Některé duly doprovázejí také ženy během porodu doma. Jen málo porodních asistentek tuto službu nabízí: v celé České republice je jich přibližně deset. Duly pečují o ženy po porodu, nabízejí masáže novorozenců, plavou s novorozenci i s malými dětmi, ženám nabízejí cvičení po porodu. Díky všestrannosti dul, zvláště jejich angažovanosti v období porodu a jejich nadšení pro porody mimo porodnici, zaměňují mnohé ženy duly s porodními asistentkami. Duly vnímají jako porodní asistentky pro porod doma.

V čem tkví ono nebezpečí? Skryté nebezpečí je v tom, že dula není zdravotník, nemá zdravotnické vzdělání. Pokud porod běží bez problémů a bez problémů doběhne až do konce, je vše v pořádku. Pokud se ale děťátko netočí v porodních cestách jak by mělo a nemůže postupovat dál, a pokud se mu díky tomu přestane dobře dařit nebo matce během porodu významně stoupne krevní tlak, dula to zpravidla nepozná. Tím se může zvýšit riziko ohrožení zdraví matky nebo plodu nebo obou.

Naštěstí se pro porod mimo porodnici rozhodují ženy, které mají dobře rozvinutou schopnost komunikace s vlastním tělem i s miminkem, které umějí pracovat s intuicí, což je významný bezpečnostní faktor. A většinou, pokud se něco nedaří dobře a porod se zastaví nebo se ani dobře nerozběhne, tyto ženy samy dají impuls k přesunu do porodnice. Proto nehovořím o přímém, ale skrytém nebezpečí.

2  Postupné řešení situace

2.1  Zavedení nových prvků do výuky

V létě roku 2000 bylo založeno a zaregistrováno občanské hnutí Centrum aktivního porodu. Jeho posláním bylo podporovat a rozvíjet myšlenku přirozeného porodu a vyvíjet vzdělávací aktivity jak mezi odbornou, tak laickou veřejností.

Z celospolečenského hlediska se jednalo o přelomové období v historii národa. Česká republika se chystala na vstup do Evropské Unie. Na jaře v roce 2002 navštívili Českou republiku evaluační komise a hodnotily připravenost České republiky ke vstupu do Evropské Unie. Komise, která hodnotila úroveň vzdělávání porodních asistentek a jejich pracovní využití, zjistila mnohé nedostatky a předložila soubor doporučení k jejich odstranění. Jedním z úkolů bylo vytvořit legislativu upravující nelékařské profese tak, aby byla v souladu s evropskými směrnicemi pro profese, konkrétně se směrnicemi EU č. 80/154 EEC a č. 80/155 EEC, které upravují vzdělávání a kompetence porodních asistentek. Na základě těchto směrnic je porodní asistence v rámci EU vnímána jako autonomní regulovaná profese. V praxi to znamená, že vlastní činnost porodních asistentek je řízena vyhláškou, ale profese jako taková je nezávislá na jiné profesi, žádné jiné profesi není podřízena.

V souladu s doporučením evaluační komise a na základě mezinárodních kontaktů začalo sdružení v prosinci roku 2002 pořádat odborné semináře pro porodní asistentky, na které zvalo lektorky ze zahraničí. Zpočátku se náplň seminářů točila spíše okolo práv žen ve stávajícím zdravotnickém systému České republiky ve srovnání s právy žen v jiných státech jako je Holandsko, Velká Británie a Německo. Později zazněl požadavek na zvýšení odborné úrovně seminářů a předávání praktických zkušeností. Porodní asistentky přímo hltavě naslouchaly přednáškám paní Barbary Kosfeld, německé porodní asistentky, zakladatelky a ředitelky porodního a školícího centra PEGASUS v Aachenu. Nejvíce času na seminářích se věnovalo péči poskytované porodními asistentkami během těhotenství, porodu a v době poporodní. Semináře však opět potvrdily jednu stále platnou pravdu: „Čím vím víc, tím víc vidím, že vím málo“. Jinými slovy – s dalšími přicházejícími informacemi účastnice zjišťovaly, kolik důležitých informací jim ještě chybí a co všechno se ve škole neučily.

V roce 2003 občanské sdružení Centrum aktivního porodu svou činnost zakončilo a jeho vzdělávací aktivity postupně převzala obecně prospěšná společnost Porodní dům U čápa. Zpočátku využívala prostory pronajímané občanským sdružením, avšak poté, co muselo sdružení tyto prostory opustit, začala hledat společnost vlastní prostory, kde by mohla uskutečnit záměr vybudovat a provozovat první porodní dům v České republice.

Na seminářích vystupovalo více přednášejících. Byly zde porodní asistentky z Holandska, Německa, Velké Británie, dokonce i lékař z porodního domu vídeňského Nussdorfu. Společnost Porodní dům U čápa pokračovala v pořádání odborných kurzů a na základě požadavků ze strany účastnic stále více specifikovala a konkretizovala přednášenou látku. Po roce pořádání seminářů vyšlo najevo, jak hluboké praktické neznalosti většina českých porodních asistentek má. Ze strany účastnic zazněl silný požadavek, aby se jednotlivé, na sebe v podstatě nenavazující semináře změnily v promyšlený, systematický kurz, který by zájemkyním přinesl dostatek informací a jistotu v samostatné práci.

Společnost měla záměr i lidi, kteří se tento záměr snažili všemožně rozvinout, ale neměla vlastní prostory. V průběhu času se podařilo navázat dobrou spolupráci s Gynekologicko-porodnickou klinikou v pražské nemocnici U Apolináře. Tak byl na podzim roku 2004 zorganizován první systematický kurz pro porodní asistentky z praxe. Byl určen asistentkám, které měly zájem o péči poskytovanou porodními asistentkami v komunitní prostředí. Kurz nesl název „Porodní asistentkou v EU“.

Díky postupným společenským změnám a díky změnám v mezinárodních vztazích a na základě doporučení evaluačních komisí z roku 2002 byly v létě 2004 přijaty nové legislativní normy upravující získávání způsobilosti k výkonu povolání a následně výkon činností nelékařských profesí. Tak se svého zákona a vyhlášky dočkaly i porodní asistentky. Zákon č. 96/2004 Sb. mj. popisuje jakým způsobem může porodní asistentka získat Osvědčení o způsobilosti k výkonu povolání bez odborného dozoru. Vyhláška MZČR č. 424/2004 Sb. (Vyhláška byla v r. 2011 zrušena a nahrazena Vyhláškou č. 55/2011 Sb.) pak předkládá seznam činností, které porodní asistentka může vykonávat zcela samostatně bez odborného dohledu a indikace lékaře, a dále činností, které vykonává ve spolupráci s lékařem. Relativně rychlým změnám společenským se ale nepřizpůsobily změny v náplni studia porodních asistentek. A tak ačkoli legislativa podpořila samostatnou činnost porodních asistentek bez ohledu na místo, kde svou péči poskytují, ačkoli se změnila forma vzdělávání, obsah učiva se významně nezměnil. Porodní asistentky získaly svobodu bez návodu k použití...

V té době byl kurz "Porodní asistentkou v EU" jediným, skutečně vzdělávacím kurzem pro porodní asistentky v ČR. Přednášející už byla pouze paní Barbara Kosfeld z Německa. Kurz byl tlumočen do češtiny. Sestával z jednotlivých seminářů, které na sebe logicky navazovaly a tvořily tak jeden celek.

 2.2  Výchovně vzdělávací působení odborných kurzů

Kurzu se účastnilo 30 porodních asistentek. Účastnice se sjely opět z celé České republiky. Byly to porodní asistentky z praxe, a až na několik výjimek, odehrávala se jejich praxe v porodnicích. Ty, které si založily vlastní praxi, vedly převážně předporodní kurzy nebo různé druhy cvičení pro těhotné ženy. Porod pak přeskočily (neasistovaly u něj) a věnovaly se až péči poporodní.

Zpočátku spočívaly ukázky z praxe jednak v rozboru případů z praxe paní Kosfeld, jednak případů, se kterými se setkaly při výkonu své praxe porodní asistentky společnosti Porodní dům U čápa o.p.s, a jednak ze zavedení těhotných modelek do výuky.

Bylo úžasně povzbuzující, jak postupem času a s přibývajícími vědomostmi sdělovaly porodní asistentky při každém dalším setkání svým kolegyním, jak využívají poznatků získaných od paní Kosfeld ve své praxi, byť probíhala v nemocnicích. Tato zpětná vazba potvrzovala stále pevněji fakt, že na to, aby žena mohla prožít normální, přirozený a nerušený porod, nemusí zůstávat doma. Nezbytnou podmínkou pro takový porod v porodnici je však vstřícný personál, především porodní asistentky.

V duchu prvního kurzu se nesly i kurzy následující. Posilovaly a tříbily především tyto hodnoty:

1. Porodní asistentka je pomáhající profesí. Nikdy nesmí své klienty poškozovat, především ne vědomě nebo dokonce záměrně.
   Tato informace zazněla jako velice silná informace. Během kurzů byla mnohokrát opakována a analyzována. Zasahovala hluboce do svědomí většiny účastnic kurzů. Teprve analýza této informace jim ukázala, jak často se v porodnicích provádějí kroky v neprospěch matky a dítěte. Uvádím tři zásadní příklady:
   
   
   • Aktivní usměrňování nekomplikovaného porodu léky
     Jestliže se porod samovolně rozběhl a dále pokračuje jako normální porod, je podávání léků zcela nevhodné. Pokud má miminko během porodu nějaký vlastní problém, může být podání léků matce pro ně další zátěží. Organizmus nenarozeného dítěte na lék podaný matce reaguje zcela odlišně. Dítě, které je aktivním účastníkem porodu, se vlivem léku může chovat jako omámené nebo opilé a ztrácí schopnost dostatečně spolupracovat při průchodu porodními cestami. Asi jako dospělý opilý člověk, který díky působení alkoholu není schopen trefit do domovních dveří. Pokud je dítě ven popoháněno např. lékem Oxytocinem, může to pro něj být velká zátěž. Miminko se musí v porodních cestách točit a hledat jak postoupit dále. To ale může činit jen o přestávkách mezi stahy. Je-li porod popoháněn Oxytocinem, jeden stah následuje druhý. Děťátko pak nemá dostatek času k tomu aby se vhodně natočilo a silou stahů je tlačeno nevhodným způsobem. Dlouhý interval mezi stahy dává dítěti „prostor k nadechnutí“, a jestliže mu tento prostor lékem vezmeme, dostaneme ho do situace dospělého člověka, kterého„ bičem ženou na vysokou horu a nedají mu odpočinout“.
     Jakmile se porodní asistentky podívaly na podávání léků během porodu tímto novým způsobem, pochopily, jak neetické je ženám léky nabízet jen proto, že končí služba, že se blíží víkend, že pan doktor už nemá čas, nebo proto, že na rodící maminku nikdo „nemá nervy“, aby jí vysvětlil, jak spolupracovat s bolestí nebo jak porodní bolest změnit ve skutečnou sílu. A někdy je ženám lék podán dokonce jen proto, že „se to tak v nemocnici běžně dělá...“
   
   
   • Provedení nástřihu hráze
     V době, kdy se porody centralizovaly do porodnic, se stal tento úkon rutinním zásahem. Nastřižení se stalo něčím „normálním“, bez čeho by snad ani žena nemohla porodit. Tak se to začaly učit generace porodních asistentek a lékařů. A učily se to tak dlouho, až tomu opravdu uvěřily. Z historické literatury se dozvídáme, že nástřih hráze byl do porodnictví zaveden jako součást plánování, jako součást finančního managementu právě v době počátku centralizace porodů do porodnic. V té době, kdy se plánoval počet místností nutných pro ošetření většího počtu žen najednou, v době, kdy se plánoval počet ošetřujícího personálu, snažili se tehdejší ekonomové zjistit, které místo, který časový úsek během porodu se dá významně zkrátit. A pozorováním zjistili, že jediná fáze porodu, kterou je možno aktivním vedením zkrátit o několik hodin, je právě zcela závěrečná část porodu. Za normálních okolností trvá průchod hlavičky pochvou (poté co již prošla kostěnou pánví) několik hodin. Historické knihy udávají, že při přirozeném průběhu porodu trvá průchod hlavičky průměrně 2 až 3 hodiny. V té době hlavičce brání pouze měkké tkáně. Je-li tato fáze porodu vedena opatrně, beze spěchu, pak je velká pravděpodobnost, že nedojde k žádnému nebo jen minimálnímu poranění hráze, které se velmi jednoduše zahojí, aniž by žena trpěla nějakými významnými bolestmi.
     
     Díky zavedení nástřihu se ale situace změnila. Hlavičce se neposkytne dostatečný čas na rozvinutí hráze. Lékař (příp. porodní asistentka) provede nástřih, druhý člen týmu zatlačí na břicho matky a dítě se porodí třeba během 15 minut i u prvorodičky. Důsledkem je sice živé dítě a živá žena, ta je ovšem traumatizovaná tímto aktivním až agresivním přístupem k porodu. Hojení takto vzniklého porodního poranění bývá zdlouhavé, poranění samo bývá bolestivé a dosti krvácí. Mnohé ženy nesou jeho následky dlouho po porodu a některé mají potíže v sexuálním životě (bolesti) ještě několik let.
     
     Za starých časů, ještě před druhou světovou válkou, se nástřihy neprováděly. Mělo to velký a rozumný důvod. Jakékoli otevřené poranění během porodu znamenalo vysoké riziko infekce. V době, kdy nebyla antibiotika plošně užívána, znamenala infekce vysoké riziko úmrtí matky a tedy pohromu pro celou rodinu. Porodní asistentky by si nikdy nedovolily záměrně ženu poranit a už vůbec by si nedovolily takový čin ospravedlňovat tím, že to záměrně způsobené poranění je prevencí spontánně vzniklého poranění, jak si to ještě donedávna dovolila tvrdit lékařská věda. Jenže jak lékařské výzkumy, tak prostý lidský rozum dokazuje, že toto tvrzení je nesmysl. Bez provedeného nástřihu má žena až do konce porodu šanci, že porod proběhne bez poranění, a to bez ohledu, zda se jedná o první nebo další miminko. S každým dalším miminkem tato naděje roste. Jakmile ale porodní asistentka nebo lékař nástřih provedou, je po naději. A kdo jednou zažil bolest spojenou s prostým či dokonce komplikovaným hojením nástřihu, pochopí, jak hrůzné je tvrzení o prevenci. Spontánní tržná poranění nebývají při šetrném vedení porodů velká a většinou si vyžádají maximálně 3 až 4 stehy. Toho se u nástřihu nedocílí a poraněná maminka má pak v místě nástřihu docela pěknou výšivku.
     
     Nástřih hráze má ale i negativní vliv na rodící se miminko. Svalová část porodních cest je pro ně jedním z posledních orientačních bodů. Je mu oporou při poslední rotaci a záklonu. Jeho poslední pohyby v porodních cestách před narozením jsou při nastřižení hráze ztíženy.
     
     Tak jako není možné kola z Mercedesu namontovat na Trabanta a očekávat, že od té chvíle Trabant pojede jako Mercedes, není možné vést porod nešetrným způsobem a nutit ženu k prudkému tlačení. Pak se nelze divit, že došlo k velkému poranění hráze. Abychom předešly velkému poranění hráze, je třeba vést porod šetrně a nechat hlavičku miminka procházet velmi pomalu. Žena by si měla přitlačovat dle vlastního vnímání tlaku tak, aby hlavička měla možnost okolní tkáně pomalu rozšířit. Optimální je, hledá-li žena během tlačení takovou pozici, která jí v danou chvíli nejvíce vyhovuje. Tato technika vedení závěru porodu je běžná při péči o ženy během porodů v domácnosti, ale také v porodních centrech vedených porodními asistentkami a významně se šíří po porodnicích v zemích západní Evropy. U nás, bohužel, ještě nenašla širokého pochopení. Většina českých porodnic je stále ve fázi aplikace „kol z Mercedesu na Trabanta...“
   
   
   • Oddělení matky od dítěte
     Je to jeden z největších nešvarů tak zvaného moderního porodnictví. Má mnohonásobné negativní dopady jak na dítě, tak na matku. Poučit se můžeme z říše savců. Vždyť člověk je jedním z nich. Ne nadarmo příroda vybavila člověka pěti smysly. Ne nadarmo jej vybavila schopností prožívat emoce.
     
     Normální porodní proces je hluboký emocionální zážitek, v němž hormonální pochody hrají zásadní roli. Jakmile se miminko narodí, dochází v organismu matky k obrovské hormonální přestavbě. Hormony, které se ve velkém množství vyplavovaly, aby vypudily plod, ustoupí na chvíli do pozadí, aby se, doplněny hormony, které ovlivňují tvorbu mléka, vyplavily v následné vlně a pomohly tak k odloučení a porodu placenty. Jakmile se miminko narodí, vnímá je matka všemi smysly. Přesněji řečeno – vnímá je všemi smysly, pokud má tu možnost. Pokud jí tu možnost nevezme snaživý personál s poznámkou, že ...miminko si musí prohlédnout sestřička a pan doktor a... Díky manipulaci s čerstvě narozeným dítětem v otevřeném prostoru ztrácí miminko teplotu a tak je nutné je umístit do inkubátoru. Pro matku to znamená, že je přetnut reflexní kruh, který je třeba k tomu, aby se plynule a co nejdříve odloučila placenta a rozběhla tvorba mléka. Maminky si pak na odděleních šestinedělí stěžují na „zatvrdlá“ prsa, že se miminko nemůže pořádně „chytit“, a také na to, že se tvorba mléka rozbíhá neochotně, pozdě nebo v náporech.
     
     Pro dítě má odloučení také neblahé následky a to v rovině psychické i fyzické. Po stránce psychické je jeho uvítání na svět v případě odloučení od matky spojeno s manipulací cizích lidí. Lidí, pro které je jen dalším číslem v řadě, a kteří mají radost především z toho, že porod skončil a matka i dítě jsou živí. Po stránce fyzické znamená odloučení od matky ztrátu tepla a něhy. V případě odloučení dítěte od matky je také limitována nebo zcela znemožněna imunizace dítěte, ke které dochází tak, že se dítě dotýká matčina těla celým tělíčkem a především rtíčky. Tento úkon je velmi důležitý pro osázení dětského organismu mateřskými mikroby. A to je zase důležité po nastartování dětského imunitního systému. Pokud je dítě zcela odloučeno od matky bezprostředně po porodu nebo ve velice krátké době po něm, nemocniční mikroby předběhnou mikroby matčiny a mikroby nemocniční mohou být nově narozenému děťátku nebezpečné. A přitom by stačilo tak málo: ponechat dítě matce v náručí nerušeně alespoň půl hodiny po porodu.


2. Věř sama sobě, nikdy nepřejímej slepě názor druhého.
   V porodnicích jsou tímto jevem nejvíce ohroženy studentky. Mladé porodní asistentky někdy až bezhlavě přejímají názory a výsledky vyšetření starších kolegyň. V podstatě se tiše předpokládá, že mladé asistentky nebudou pochybovat o tom, co si starší kolegyně myslí, co a jak dělají a jaký mají přístup k těhotným a rodícím ženám. Tiše se předpokládá, že studentky ani nezauvažují o tom, že by se starší kolegyně mohly při vyšetření mýlit nebo že by nemusely postupovat správně. Takto jsou studentky vedeny a tento zlozvyk si odnášejí do praxe. Neptají se, nezpochybňují, tiše přejímají údaje od druhých. Jenže díky tomuto zlozvyku může dojít ke spoustě omylů, špatně naplánovaného dalšího postupu, špatně zvoleného zásahu. Je lidské dělat chyby a pracovat nepřesně.
   
   Nosnou informací pro všechny účastnice kurzu bylo důrazné doporučení, aby nikdy slepě nepřejímaly diagnózu druhého, ale vždy se samy přesvědčily, jak je děťátko uloženo v děloze nebo v jaké fázi se porod přesně nachází. Na základě vlastního zjištění by si porodní asistentka měla udělat vlastní strategii dalšího postupu.


3. Nikdy nedělej závěr podle jednoho příznaku. K utvoření diagnózy a ke stanovení další strategie postupu je třeba alespoň tří příznaků.
   Dotazy, které účastnice během kurzu kladly, svědčily o tom, jak je rozšířený zlozvyk soudit stav těhotné nebo rodící ženy podle jednoho příznaku nebo úkazu. To vede často k izolovaným úsudkům, ze kterých porodní asistentky (ale mnohdy i lékaři) následně tvoří nesprávné závěry a rozhodnutí.
   
   V těhotenství jsou dobrým příkladem nesprávně tvořených závěrů na příklad růstové stahy dělohy mezi 28. a 32. týdnem těhotenství. V tomto období opakované stahy během dne udává spousta těhotných žen. Velmi častou reakcí lékařů bývá (bez dalšího šetření) předpis tablet Magnézia. Lékaři dávají tento lék nastávajícím maminkám ve velkých dávkách bez předchozího vyšetření hladiny magnézia v krvi, většinou jen s tím cílem, aby se bříško uvolnilo a ženy si nestěžovaly.
   
   V čem je problém: v době mezi 28. a 35. týdnem těhotenství děloha intenzivně roste. Neroste však pravidelně, roste ve skocích. Bez růstových stahů by nemohla zdravě růst, nemohla by se zvětšovat. Tyto stahy ji také připravují pro pozdější porodní stahy. Prostě těmito stahy posiluje podobně jako posiluje sportovec. Bez posilování by se jeho svaly také nezvětšovaly ani by nesílily.
   
   Magnézium působí proti napětí a křečím, uvolňuje drobná svalová vlákna. Při podávání vyšších dávek jeho zvýšená hladina v krvi ženy přetrvává několik týdnů. A tak dlouhodobě podávané vyšší dávky magnézia v těhotenství mají hned několik nepříjemných účinků. Různé ženy reagují na podaný lék různě. Některé si stěžují v době podávání magnézia na únavu, točení hlavy a pod. Velmi často se stává, že děloha díky vysokým dávkám magnézia je tak uvolněná, až ochablá, takže není schopna vyprodukovat efektivní porodní stahy. Nezřídka se po dlouhodobém podávání vyšších dávek magnézia setkáváme s prodlouženým těhotenstvím nebo velmi pomalu se rozbíhajícím porodem. Tyto obtíže si následně vyžádají lékařský zákrok a užití dalších léků a počet a náročnost dalších zásahů do porodu se nabaluje jako sněhová koule. Stejně tak se zvyšuje i riziko s porodem spojené.
   
   Porodní asistentka by však na těhotné ženy, které si stěžují na časté tvrdnutí bříška, měla působit v jiném smyslu. Je třeba, aby jim objasnila, že růstové stahy dělohy jsou nejen normální, ale dokonce pro těhotenství zdravé a nutné. Je ovšem třeba, aby se přesvědčila, jaká je kvalita – intenzita stahů, na které si daná žena stěžuje (první příznak), jak je miminko uloženo v děloze (druhý příznak) a zda nemá sklon sestupovat do dolního děložního segmentu (třetí příznak). V případě pochybností může zevní vyšetření doplnit vyšetřením vnitřním.
   
   Pokud zjistí, že je vše jak má být, měla by těhotné ženě vysvětlit, že růstové stahy jsou zdravým signálem jejího těla, a pokud se žena cítí více unavená nebo jí stahy obtěžují, měla by změnit tempo dne, měla by zařadit více odpočinku, občas se natáhnout a podepřít nohy i zadeček. Měla by si těhotenství užívat, radovat se z něj, měla by se naučit vnímat signály vlastního těla a řídit se jimi.
   
   Při porodu je dobrým příkladem přechod mezi první a druhou dobou porodní. Ve většině porodnic je hlavním kritériem pro určení, zda již přešla první doba porodní v druhou, vnitřní vyšetření ženy. Vyšetřující pátrá, zda jsou porodní cesty již zcela otevřené, a zda nebrání nic miminku, aby se vydalo na závěrečnou část své cesty na svět. Zjistí-li, že jsou porodní cesty plně otevřené, povzbuzuje ženu k aktivnímu tlačení. Pokud nevezme v úvahu další kritéria, může se dosud normálně probíhající porod zvrtnout v utrpení jak pro matku tak pro dítě, a jak matka, tak dítě jsou ohroženy velkým porodním poraněním.
   
   Ze zkušenosti z péče o ženy prožívající přirozený porod a také ze staré literatury víme, že v podstatě vůbec není třeba znát moment, kdy takzvaně zanikne porodnická branka a porodní cesty se otevřou. Pokud není porod ovlivňován léky, které přehluší přirozené chování organizmu, začne se žena ve chvíli, kdy zaniká branka, chovat jinak než se do té doby chovala. Začne být aktivní, začne hledat vhodnou pozici pro tlačení a při stahu si začne automaticky přitlačovat (první příznak). Při poslechu srdíčka miminka zjistíme, že je nejlépe slyšet těsně nad kostí stydkou, protože hlouběji porodními cestami postupují i ramínka a hrudníček děťátka (druhý příznak). Proto, aby mohla žena bez obav z velkého poranění začít tlačit, je třeba, aby hlavička sama pomalu prošla pánví. Teprve až dorazí na dno pánevní, je vhodné, aby žena začala miminku aktivně pomáhat. Průchod pánví trvá různě dlouho. U prvorodičky to může být klidně 2 až 3 hodiny a u vícerodičky není hodina nijak dlouhý čas. Některé děti tu cestu zvládnou daleko rychleji. To, že hlavička dorazila na dno pánevní, pozná porodní asistentka i bez vnitřního vyšetření podle toho, že se začne široce otevírat konečník a vedoucí bod hlavičky se začne objevovat mezi velkými stydkými pysky (třetí příznak).
   
   Pouze v případě, kdy podle srdečních ozev zjistí, že se miminku přestává dobře dařit nebo že stahy děložní slábnou, měla by se porodní asistentka přesvědčit ještě dodatečným vnitřním vyšetřením o tom, zda se miminko správně stáčí, zda sleduje správný porodní mechanizmus. Pokud tomu tak není, většinou na sebe nepravidelnost v rotaci hlavičky upozorní daleko dříve, než dojde k zániku branky.


4. Nikdy nedělej žádný krok, aniž by sis byla vědoma, proč přesně tento krok děláš a jaké bude mít důsledky.
   Tato rada je pro porodní asistentky zásadní a měly by jí využívat na každém kroku ve své praxi. V podstatě to není rada jen pro porodní asistentky, ale vzhledem k tomu, že ony pečují hned o dva životy najednou, je její dodržování opravdu významně důležité.
   
   Těhotenství je období, kdy se tvoří nová lidská bytost. O tom, jaká bytost to po stránce genetické bude, je rozhodnuto ve chvíli, kdy se spermie setká s vajíčkem. V průběhu nitroděložního vývoje a života plodu nejsme dosud schopni cokoli, co se nepovedlo, na 100% léčit nebo napravit. Ke svému zdravému vývoji potřebuje nový človíček pokud možno zdravé a klidné prostředí. Potřebuje klidnou, nerušenou atmosféru. Věcí, které mohou vyvíjející se miminko rušit, je spousta. Mohou to být škodlivé látky, které matka přijímá nebo které na ni působí. Příkladem je užívání léků nebo návykových látek, kouření a alkohol. Těhotenství ale může rušit i neharmonický partnerský vztah, přílišná fyzická zátěž nebo stresové situace.
   
   Mezi stresové situace patří pro mnohé ženy prenatální screening. Jeho výsledky nejsou nikdy stoprocentní. Záleží na formě, jakou ošetřující lékař o prenatálním screeningu hovoří, jakou váhu mu v péči o ženu dává a jakou důvěryhodnost pak předkládá těhotné ženě. Úkolem porodní asistentky, která pečuje o ženu v těhotenství, je, aby s ní rozebrala důvody, pro které se jednotlivá screeningová vyšetření provádějí a jaké důsledky přinese pozitivní či negativní nález či pochybnosti v případě nejasného výsledku. Prenatální screening při současných možnostech vědy a techniky neslouží k ničemu jinému než k rozhodnutí, zda vyvíjející bytosti umožnit další vývoj nebo ji odstranit. Jinými slovy zabít. Je důležité, aby porodní asistentka pomohla ženě ujasnit si, jaký postoj a přístup má k vyvíjejícímu se miminku. Je ochotna přijmout jakékoli miminko? Jak se zachová v případě, že se dozví o tom, že by miminko mohlo být postiženo, že by se u něj mohla vyvinout nějaká vývojová vada? Pro některé ženy je takový rozhovor velice jednoduchou záležitostí: dávno před tím než otěhotněly, měly jasno v tom, že ať se narodí miminko jakékoli, budou ho mít vždy rády. Jsou to ženy, které se otázkou bytí a nebytí ani zbývat nebudou a tak prenatální screning je pro ně bezpředmětný a prostě ho odmítnou.
   
   Ale jsou jiné, které váhají. Pochybují, zda by byly samy schopny postiženého človíčka vychovat a postarat se o něj, a někdy pochybují i o svém okolí. Někdy nemají dobré rodinné zázemí, které by je v dané chvíli podpořilo. Pro tuto skupinu žen je prenatální screening velkou zátěží. Je to tehdy, nejsou-li výsledky přesvědčivé, jednoznačné. Oznámení výsledku, který neukazuje jednoznačně na zdravý vývoj miminka, přináší do duše takových žen stres neskutečných rozměrů. Stres má negativní vliv na bonding, tedy navázání citového vztahu matky a dítěte. Pro mnohé ženy je těžké přijmout a milovat dítě, které pravděpodobně nebude po všech stránkách perfektní. Matka je pro vyvíjející se dítě jediný svět. Nemůže z něj utéct, nemá se kam schovat. Negativní postoje matky se vtisknou do duše vyvíjejícího se dítěte a nechají tam hlubokou stopu. Ta se projeví později, během dalšího života po narození, pokud mu bude tento život darován. Celý problém je v tom, že žádné screningové vyšetření nepodá spolehlivý výsledek. Je známo, že se po vyšetřeních, která neprokážou žádnou vývojovou vadu, narodí postižené miminko, a naopak v případech, kdy vyšetření ukazuje na vývojové postižení plodu, potratí se nakonec zcela zdravý jedinec. Tyto situace bývají pro ženy velmi těžké a mnohé si v sobě nesou vinu a výčitky doživotně.
   
   Úkolem porodní asistentky tedy je pomoci ženě najít pevný bod v rozhodování. Jejím úkolem je pomoci ženě tak, aby byla schopna své vlastní rozhodnutí plně přijmout, aby si je dokázala plně odůvodnit a nikdy v životě své rozhodnutí nezpochybnila a nekladla vinu sobě či někomu jinému. Toho lze dosáhnout jen tehdy, když porodní asistentka dokáže provést ženu rozhodovacím procesem tak, aby měla veškeré dostupné a potřebné informace, na jejichž základě by byla schopna vlastní zodpovědné rozhodnutí učinit.
   
   Podobný postup by měly porodní asistentky používat vždy, když se žena v průběhu těhotenství dostane na "křižovatku" a rozhoduje se, kterým směrem se dát. Otázky, které ženy kladou, se týkají převážně toho, zda musí podstoupit to či ono vyšetření, zda je k vyšetřování nutný ultrazvuk, zda je třeba, aby je lékař vždy v těhotenství vyšetřoval vnitřně. Porodní asistentka by měla ženu vést tak, aby si dokázala na takové otázky odpovědět většinou sama. Sama sobě by měla položit otázku: „Co mi navrhované vyšetření řekne? Jakou z něj já dostanu informaci? Existuje ještě jiný způsob, jak se ke slibované informaci dostat? Co se stane, když tu slibovanou informaci mít nebudu? Co se stane, když se dané vyšetření nebo zákrok neprovede?“
   
   Úkolem porodních asistentek je pomoci ženám s navázáním citového vztahu s dítětem. Měly by jim vysvětlit, co pomůže vztah posílit, jakým způsobem si miminko se svou mámou povídá ještě před tím, než se narodí. Porodní asistentky by měly učit ženy, jak naslouchat vlastnímu tělu a jak vnímat signály, které jejich tělo a miminko vysílají. Je to velmi silný bezpečnostní faktor zvláště během porodu.
   
   Pokud žena dokáže naslouchat svému tělu a miminku a pokud je dobře poučena porodní asistentkou, může např. aktivně vstoupit do diskuse, zda vyvolat porod či nikoli v případě, že jediným důvodem snahy vyvolat porod je překročení vypočítaného termínu porodu. Tento výpočet (1. den poslední menstruace + 1 rok – 3 měsíce + 7 dní) sice udává dosti přesné datum plného dozrání plodu, ale pouze u žen, které měly pravidelný 28 denní cyklus (1. příznak). A to zdaleka nejsou všechny ženy. A jak již bylo řečeno, nesmí se porodní asistentka opírat pouze o jediný údaj. Proto, abychom mohly spolehlivě říci, že se těhotenství blíží ke svému konci, potřebujeme ještě další faktory. Jedním z nich je připravenost dítěte k porodu. Zda tomu tak je či nikoli poznáme podle toho, že se chystá do „startovací“ polohy. To znamená, že v optimálním případě v děloze zaujme postavení odborně označované písmenem A. V posledních dnech před porodem také začne trénovat sestupování do pánve a s postupujícím časem zůstává hlavička fixovaná ve vchodu pánevním (2. příznak). Díky dozrávání placenty, která s postupujícím věkem mírně omezí svou činnost, začne ubývat plodové vody. Je to fyziologický jev a je jedním ze signálů, že se těhotenství chýlí ke konci. Díky tomuto jevu bývá také snazší zjistit přesnou polohu plodu. Porodní asistentka, která má ženu ve své péči, zjistí zmenšující se objem plodové vody měřením obvodu břicha. Ten se v posledních dnech těhotenství začne zmenšovat. Zároveň se začne zmenšovat vzdálenost „kost stydká – fundus děložní“. To se děje právě díky tomu, že plod zaujímá výhodnou pozici pro začátek porodu (3. příznak). V posledních dnech před porodem klesá také základní frekvence srdečních ozev plodu přibližně o 10 až 20 za minutu. K tomu, aby bylo možné hodnotit tento faktor, je třeba, aby porodní asistentka zaznamenávala frekvenci srdečních ozev dítěte v průběhu návštěv ženy v poradně. Jednoduché je hodnocení frekvence srdečních ozev z grafického záznamu CTG nebo z Doppleru (4. příznak).
   
   A tak, pokud se matka cítí dobře, její organizmus nevykazuje žádné známky choroby či nepravidelnosti a stav plodu je prokazatelně dobrý, nemělo by se do těhotenství zasahovat s cílem vyvolat porod.
   
   Předčasné vyvolání porodu může mít neblahé následky jak pro matku tak pro plod. Není-li po hormonální stránce k porodu ještě dobře připraven organizmus matky, bude pro ni vyvolávání porodu velice nepříjemnou, bolestivou a strastiplnou záležitostí. Vlivem hormonů se k porodu připravují nejen porodní cesty, ale i vazy, svaly i pojivová tkáň. Vše se rozvolňuje, aby děťátko mohlo porodními cestami co nejsnáze projít. Není-li po hormonální stránce k porodu připraveno dítě, nemusí snést zátěž porodem na něj kladenou bez problémů, a v kterékoli fázi může začít kolabovat: projeví se tzv. známky stresu plodu. Pro oba, jak matku tak dítě, znamená vyvolání porodu daleko větší riziko akutního císařského řezu nebo jiné porodnické operace a všech nepříjemností s tím spojených.
   Nemá-li žena od porodní asistentky dostatek informací, většinou se spokojí jen s tím odůvodněním, že již těhotenství přesáhlo vypočtený termín porodu a je třeba jej ukončit. O rizicích, která s sebou násilné ukončení těhotenství nese, se od lékaře nedozví. Zde je tedy důležitá edukativní a preventivní úloha porodních asistentek.
   
   Podobným úvahovým způsobem by měly porodní asistentky pokračovat i během porodního procesu. Vždy, když se ony samy chystají do běhu porodu zasáhnout nebo když jakýkoli zásah plánuje lékař, měly by se vždy ptát a dobře si zdůvodnit, proč se má takový zásah udělat, jaké budou jeho důsledky, a co by se stalo, kdyby se takový zásah neudělal. Takový rozvážný postup může zabránit velkému množství komplikací normálního porodu.

2.3  Vytvoření návrhu doporučených postupů

V rámci své činnosti řeší v současné době tým společnosti Porodní dům U čápa o.p.s. dva projekty.

První projekt má název Rovné šance – možnost informované volby. Týká se prosazení center porodních asistentek jako autonomních pracovišť poskytujících komplexní primární porodnickou péči a vedených porodními asistentkami. V rámci projektu byl mj. na základě poznatků z prvních odborných kurzů, pořádaných společností, vytvořen návrh doporučených postupů (standardů) pro porodní asistentky poskytující komplexní primární porodnickou péči v prostředí mimo porodnici. Zde je seznam dosud vytvořených postupů, na jejichž rozšíření bude společnost dále pracovat:

1. Zahájení péče o těhotnou ženu porodní asistentkou
2. Těhotné ženy v prvním trimestru těhotenství – kontrolní vyšetření
3. Těhotné ženy ve druhém trimestru těhotenství
4. Těhotné ženy ve třetím trimestru těhotenství
5. Péče o ženu 4 týdny před porodem
6. Péče porodní asistentky při předčasném odtoku VP
7. Žena v I. době porodní rodící v porodním domě
8. Žena v I. době porodní rodící v domácím prostředí
9. Žena ve II. době porodní rodící v porodním domě
10. Žena ve II. době porodní rodící v domácím prostředí
11. Péče o ženu ve III. době porodní rodící v porodním domě
12. Péče o ženu ve III. době porodní rodící v domácím prostředí
13. Péče o ženu ve IV. době porodní rodící v porodním domě
14. Péče o ženu ve IV. době porodní rodící v domácím prostředí
15. Péče o novorozence po porodu v porodním domě
16. Péče o novorozence po porodu v domácím prostředí

Doporučené postupy pro porodní asistentky z komunitního prostředí v České republice zatím chyběly. To se ukazuje jako velký problém vzhledem k tomu, že absolventky studia, ale ani porodní asistentky z praxe, které by se chtěly práci v komunitním prostředí věnovat, nemají záchytný bod – návod na to, jak začít pečovat o těhotnou žen, co k tomu budou potřebovat, co mají zaznamenávat, čeho si všímat. Uvedené body by měly být běžnou náplní výuky škol pro porodní asistentky a měly by tedy přirozeně vyplynout z výuky (spojené s praxí). Vzhledem k tomu, že komunitní práce porodních asistentek jako taková je opomíjena, bude postup opačný. Na základě kurzů, které jsou dočasným – překlenovacím řešením, a na základě zkušeností jednotlivců byly vytvořeny doporučené postupy, které následně budou rozšířeny v praxi a zavedeny do výuky. Je to paradoxní, ale jak se zdá, pro naši Českou republiku v současné době jediné možné řešení.

Druhý projekt společnosti Porodní dům U čápa, o.p.s. je zaměřen na rozvoj dalšího vzdělávání a nese název Rozvoj dalšího vzdělávání v porodní asistenci se zaměřením na praktický výcvik. Byl schválen k podpoře z Evropského sociálního fondu, rozpočtu Magistrátu hlavního města Prahy a státního rozpočtu České republiky. Na základě zkušeností získaných v průběhu seminářů a později kurzů, které pořádala společnost Porodní dům U čápa o.p.s. a jejichž program jsem sestavovala, a také díky šetření mezi vyučujícími porodní asistence, které byly také účastnicemi kurzu, se potvrdilo, že žádná ze škol vzdělávající porodní asistentky na bakalářské úrovni nevyučuje komplexní primární komunitní péči porodních asistentek v takové šíři, aby porodní asistentky připravila pro samostatnou práci v terénu.

Bylo tudíž rozhodnuto zorganizovat a uspořádat pilotní kurz pro porodní asistentky z primární péče, který by zahrnoval výuku práva v porodní asistenci a odbornou část. Kurz by sloužil později (až Ministerstvo zdravotnictví připraví předpis pro tento typ specializace) jako specializační studium pro porodní asistentky v komunitní péči.

A tak byl ve spolupráci s partnerem Asociace pro medicínské právo a biotiku připraven kurz, který by měl připravit účastnice skutečně k poskytování samostatné bezpečné komplexní primární porodnické péče v komunitním prostředí.

Délka pilotního kurzu je vázána délkou poskytnutého projektu. Skládá se z části teoretické a dvou typů praktického výcviku. Teoretická část se skládá z pěti čtyřdenních výukových setkání. Praktická část je rozdělena na dva oddíly. První oddíl probíhá v rámci teoretických setkání. Jedná se o práci s těhotnými modelkami – dobrovolnicemi. Druhý oddíl praktického výcviku započne po ukončení teoretické části kuru, tedy na podzim 2007 a bude ukončen 31.7.2008, tedy současně s ukončením projektu.

Pro teoretickou část kurzu dostávají všechny účastnice složku s písemnými podklady, v nichž jsou zaznamenány nejdůležitější informace.

Záměr praktické části kurzu je ověření teoretických poznatků v praxi. Předepsaná délka praktického výcviku je 14 dní. Je třeba brát v úvahu, že účastnicemi kurzu jsou porodní asistentky, které již úspěšně ukončily studium porodní asistence a mají alespoň 3 roky praxe v oblasti péče o ženu a dítě.

Praktický výcvik v rámci kurzu bude probíhat v prostorech Centra porodních asistentek – Porodního domu U čápa a v domácím prostředí klientek porodních asistentek. Účastnice kurzu se seznámí se způsobem péče porodní asistentky o ženu v průběhu těhotenství, se způsobem vedení dokumentace a se způsobem rozhovorů vedených s těhotnou ženou, jež by měly ženu připravit pro informovaný výběr místa porodu, jeho způsobu a poskytovatele péče.

Vzhledem k tomu, že všechny účastnice kurzu jsou zaměstnané ženy, bude možné vykonávat praxi po jednotlivých dnech, nikoli vcelku. Co se asistence u porodu mimo porodnici týče, budou mít účastnice kurzu možnost asistovat u porodu buď přímo v Centru porodních asistentek – Porodní dům U čápa nebo mohou povolat porodní asistentku – lektorku praktického výcviku k asistenci u porodu v domácím prostředí u ženy, o kterou samy pečují, bude-li si to daná žena přát. O všech úkonech, které budou prakticky vykonávat, si účastnice kurzu povedou záznamy. Kopii záznamů zbavených konkrétních jmen klientek pak odevzdají při zakončení kurzu. Na základě odevzdané dokumentace pak převezmou osvědčení o absolvování kurzu.

Praktická část kurzu bude pro její účastnice časově poměrně náročná především proto, že všechny mají své zaměstnání a praktický výcvik tedy bude časovou nadstavbou. Nicméně tato praktická část je nezbytá proto, aby účastnice kurzu měly možnost vnímat atmosféru jednání komunitní porodní asistentky se ženami a dále atmosféru během normálního porodu.

Ta se zcela liší od atmosféry v nemocnicích. Hlavní rozdíl tkví v tom, že v porodnici je těhotná žena cizím návštěvníkem. Musí se podřídit způsobům a pravidlům, která nastavil „pan domácí“, tedy zdravotnický personál. V domácím prostředí ženy je tomu přesně naopak: žena je ve svém prostředí sama domácím pánem, který nastavuje pravidla, a porodní asistentka je pouze „cizím návštěvníkem“, který tato pravidla musí dodržovat. Od tohoto principu se odvíjí veškeré chování zúčastněných stran.

Praktický výcvik bude mít velký význam především pro vyučující porodní asistence, které se účastní kurzu. Je to proto, že by měly umět popsat atmosféru porodu probíhajícího v domácím prostředí. To, co člověk sám nezažije, dokáže jen těžko popsat a naučit ostatní.

2.4  Průzkum efektivity zavedených nových metod – dotazníkové šetření

Pilotní kurz pro porodní asistentky byl vytvořen na základě poznatků, z pořádání předchozích seminářů a předchozích kurzů. Dá se říci, že témata i systém výuky vyplynuly z poznámek a hodnocení účastníků předešlých kurzů.

Nejsilnějším bodem dosavadních seminářů a kurzů byla hlavní přednášející, paní Barbara Kosfeld z německého Aachenu. Významným podílem byly maminky – těhotné modelky přicházející z mých předporodních kurzů a také z poradny pro těhotné, která je vedena v rámci činnosti Centra porodních asistentek Porodní dům U čápa.

Provedené dotazníkové šetření bylo cíleno především pro tuto práci. Informace, které jsem získala z osobních rozhovorů, i písemné zpětné vazby od účastnic seminářů a předchozích kurzů byly natolik silné a přesvědčivé, že se oba výše zmíněné body staly středobodem pilotního kurzu.

Při sestavování dotazníku jsem brala v úvahu, že ti, kdo jej budou vyplňovat, jsou zaměstnané ženy s nedostatkem času pro vedlejší činnosti. Vyplnění dotazníku je pro tuto skupinu osob nutno považovat za vedlejší činnost. Jak již bylo výše řečeno, díky zpětné vazbě od účastnic seminářů a kurzů jsem znala postoj těhotných modelek k osobě paní Kosfeld. Záměrně jsem proto zvolila „nápovědné“ odpovědi, které bylo možné jen zaškrtnout a tím urychlit vyplnění dotazníku. Ke každé otázce byl dán prostor pro vlastní vyjádření respondentek.

Celkem jsem rozeslala 50 dotazníků. Po 3 týdnech se vrátilo 32 vyplněných dotazníků, což představuje 64% úspěšnosti. Vzhledem k malému počtu jak rozeslaných, tak navrácených dotazníků nelze považovat toto dotazníkové šetření za výzkum, ale pro orientaci a hodnocení úspěšnosti zaváděných metod je dostačující.

2.4.1  Výsledky dotazníkového šetření

	a	B	b	c	d	e	f	g	h	i
1	18	11		21
2	20	23
3	24	6		14
4	14	22	22	15	13	15
5	11	9		11	17	15	11	7

 

Otázka č. 1

Téma Komplexní primární porodnické péče poskytované porodními asistentkami v komunitním prostředí považuji za:

1. potřebné, protože v době, kdy jsem studovala, mu nebyla věnována dostatečná péče.
2. zajímavé, potřebné pro mou praxi.
3. v naší zemi pozapomenuté, je třeba je oživit.
4. Vlastní hodnocení.

Z grafu jednoznačně vyplývá, že největší počet odpovídajících se domnívá, že téma komunitní péče je tématem pozapomenutým. Je to proto, jak již bylo výše zmíněno, že v 50. – 60. letech se porodnická péče koncentrovala do lůžkových zařízení a tomuto kroku se podřídilo i vzdělávání porodních asistentek. V 90. letech dvacátého století byla terénní péče porodních asistentek dokonce úplně zrušena. Z reakcí účastnic vzdělávacího kurzu je tedy jasné, jak velice si uvědomují absenci této části vzdělávání ve své profesi.

Druhou nejčetnější odpovědí byla odpověď  a, která jasně říká, že velký počet odpovídajících hodnotí své vzdělání v oblasti komplexní porodnické péče za nedostatečné. Tento fakt se zcela zřetelně odráží v praktickém životě: v celé republice existuje pouze cca 10 porodních asistentek, které komplexní primární porodnickou péči nabízejí.

Vlastní hodnocení. K této otázce nepřipojila žádná respondentka své vyjádření.

Otázka č. 2

Využití zahraniční lektorky pro přednesení tématu Komplexní primární porodnické péče poskytované porodními asistentkami v komunitním prostředí hodnotím jako:

1. nezbytné, protože v České republice v současné době není žádný odborník, který by měl srovnatelné hluboké praktické znalosti v dané oblasti spojené s pedagogickými schopnostmi.
2. užitečné, protože kromě praktických vědomostí, zkušeností a dovedností předává také řešení tématu z pohledu jiné země, což rozšiřuje přehled v profesním životě.

Některé respondentky volily pouze odpověď  a nebo odpověď  b. Jiné volily obě odpovědi, protože obě vyjadřují současnou reálnou situaci. Výhodou byl fakt, že seminář byl tlumočen do češtiny, a tak i účastnice, které angličtinu neovládají, mohly ze všech částí kurzu vytěžit maximum.

Vlastní hodnocení

Vyjádření respondentek:
Získala jsem informace, které se od svých kolegů nemohu nikdy dozvědět.

Můj komentář:
K otázce č. 2 se vyjádřila pouze jedna účastnice, shodou okolností jedna ze dvou lékařek, které se seminářů zúčastnily. Výrok lékařky vypovídá o tom, že lékaři považují normální přirozený porod za riziko a nebezpečí. Lidé se totiž většinou bojí neznámého. S postupující technizací oboru povědomost o normálním přirozeném porodním procesu klesá, a tudíž není, kdo by tuto povědomost mezi lékaři šířil.

Otázka č. 3

Zavedení „těhotných modelek, dobrovolnic“ považuji za

1. obohacující část kurzu s aktivizujícím účinkem.
2. příjemnou změnu, přínosnou pro obě strany – porodní asistentky i maminky – modelky.
3. velice informativní část kurzu, kdy nové a potřebné informace získávají obě strany.

Odpověď a volil největší počet respondentek. Je to proto, že do této části kurzu se zapojily velice aktivně a samy byly těmi, které na základě vlastní činnosti informovaly o svých zjištěních jak své kolegyně, tak ženu, kterou při svém vystoupení vyšetřovaly. Aktivita spočívala především v nutnosti aktivní komunikace porodní asistentky se ženou a v praktickém provedení zevního vyšetření tzv. Leopoldovými hmaty.

Druhou nejčastější odpovědí byla odpověď c. Ta vystihovala pocity všech účastnic, tedy i zpětnou vazbu od maminek, které svá bříška propůjčily.

Vlastní hodnocení

Vyjádření respondentek:
Velmi důležité.
Myslím si, že by to mělo být samozřejmostí ve výuce porodních asistentek.
Získala jsem velmi důležité trojrozměrné cítění. Zevní vyšetření působí blahodárně také na cítění a prožívání matky během těhotenství. Bez studených přístrojů, teplem lidských dlaní...

Můj komentář:
Ačkoli je prvek „zavedení těhotných modelek“ do výuky zdánlivě nový, ve vlastním vyjádření jej respondentky hodnotí jako velmi potřebný, dokonce se vyjadřují v tom smyslu, že by měl být ve výuce samozřejmostí. Je důležité mít na paměti, že kurz pořádá obecně prospěšná společnost Porodní dům U čápa, jejíž zaměstnankyně – porodní asistentky – jsou v přímém kontaktu se ženami, kterým poskytují svou péči během těhotenství. Není tedy obtížné domluvit se s již tak velice motivovanými ženami, aby se přišly dozvědět něco více o svém těhotenství, a aby zároveň přispěly ke zvýšení kompetentnosti porodních asistentek. Stávající vyučující jsou v horší pozici pokud jde o získávání těhotných modelek. Běžný praktický výcvik se koná převážně v porodnicích, kde je velké procento komplikovaných případů. Ty nejsou vhodné ke „školnímu“ použití. Dále je v porodnicích příliš neosobní prostředí, a k tomu, aby těhotná modelka „půjčila“ své bříško do rukou studentek, je třeba navázání důvěry mezi ženou a vyšetřující asistentkou. Situaci by usnadnilo zavedení přímých školních praxí, kam by mohly těhotné ženy docházet a kde by o ně pečovaly pouze vyučující porodní asistence se svými studentkami. Taková školní praxe by nenahrazovala předporodní poradnu, jen by její činnost vhodně doplňovala.

Otázka č. 4

Praktická část kurzu – práce s těhotnými modelkami – přináší z mého pohledu především následující výhody:

a. Rozvíjí komunikační schopnosti porodní asistentky.
b. Rozvíjí mezipředmětové vztahy – oživuje poznatky z psychologie, anatomie, fyziologie, ale i geometrie (trojrozměrný prostor, prostorové vyjádření polohy plodu).
b. Dává praktický podrobný návod kdy, jak a co sledovat při zevním vyšetření těhotné ženy.
c. Pomáhá kombinovat získané informace.
d. Na základě získaných informací dává schopnost utvářet plán péče pro těhotné ženy.
e. Pro mnohé účastnice kurzu je jedinou příležitostí jak získat praktický vjem různého stáří těhotenství a možnost vjemy porovnat.
f.  Vlastní hodnocení.

Na úvod k otázce č. 4 je třeba vysvětlit, že při sestavování dotazníku došlo k omylu a dvě navrhované odpovědi byly označeny písmenem b. Je zajímavé, že ani respondentky na tento omyl neupozornily a byl odhalen až při hodnocení odpovědí. Z tohoto důvodu byla první odpověď „b“ označena velkým písmenem B a druhá odpověď „b“ malým písmenem b. Shodou okolností byl oběma odpovědím „b“ přidělen stejný počet bodů.

Kromě písmene f získaly všechny ostatní odpovědi přibližně stejný počet hlasů, lze tedy předpokládat, že všechna navržená vyjádření byla pro respondentky důležitá a vystihovala jejich vnímání kurzu. Přesto obě odpovědi „b“ lehce vybočují z průměru a díky nim lze hodnotit, že největším přínosem práce s těhotnými modelkami je právě opakování poznatků z příbuzných předmětů a jejich kombinace. Práce s těhotnými modelkami pomohla účastnicím kurzu uvědomit si, že plod v děloze není jen placatý obrázek (jak se zobrazuje na příklad při běžném ultrazvukovém vyšetření), ale že je to trojrozměrný objekt logicky uspořádaný. Je zajímavé, že ač tento fakt je logický a zdánlivě nepominutelný, bylo pro účastnice kurzu právě jeho zabudování do podvědomí a následné využití v praxi velice těžké.

Právě výsledek zevního vyšetření Leopoldovými hmaty utvrdí vyšetřující porodní asistentku o stáří těhotenství, vývoji plodu, poloze plodu, reakci mateřského organizmu na pohyb plodu v děloze a na podráždění dělohy atd. Kombinací všech získaných informací získá celistvý a celostní pohled neprospívání matky, plodu a celého těhotenství. Z tohoto celkového pohledu pak může vycházet při své poradenské činnosti a při poskytování zdravotní péče těhotné ženě v různých fázích těhotenství.

Je důležité, aby porodní asistentky byly schopny utvořit si celkový obrázek o prospívání těhotenství v kterékoli jeho fázi, zvláště pak v období těsně kolem porodu především proto, že moderní doba s sebou přináší nadužívání technologie a snahu ovládat normální porodní proces, tedy i vyvolat porod dříve než nastane jeho čas. To může vážným způsobem ohrozit zdraví jak matky, tak dítěte. Proto by měly porodní asistentky umět dobře rozpoznat, zda se organizmus matky k porodu již chystá či těhotenství ještě zdárně roste. Z odpovědí účastnic je zřejmé, že si tento fakt uvědomují.

Vlastní hodnocení

K otázce 4 nepřipojila žádná z účastnic své vlastní vyjádření

Otázka č. 5

Poznatky, které jsem na kurzu získala:

1. Pozměnily můj pohled na vlastní profesi.
2. Změnily můj přístup k vlastní profesi.
3. Podnítily mě k samostatnější/zcela samostatné práci.
4. Hojně ve své praxi využívám.
5. Mají vliv na zvýšení kvality mnou poskytované péče.
6. Přispívají k bezpečnosti mnou poskytované péče.
7. Byly zajímavé.
8. Nudné, nevyužitelné.
9. Vlastní hodnocení.

Graf ukazuje, že nejvíce vystihuje pocit účastnic odpověď d a e. Je tedy zřejmé, že kurz poskytoval porodním asistentkám vyloženě praktické informace, které mohly přímo využít ve své praxi. Zároveň se díky získaným poznatkům cítily bezpečněji a jsou přesvědčené, že kvalita jimi poskytované péče vzrostla.

Odpovědi c, d, e a f spolu vzájemně souvisí. Popisují kvalitativní vnímání změny při výkonu vlastní profese. Tyto odpovědi volila většina účastnic.

Na rozdíl od toho odpovědi a a b vyjadřují dokonce změnu v přístupu k vlastní profesi. Pro většinu účastnic nebyly informace tak silné, aby změnily přístup k vlastní profesi. Pouze ji posunuly kvalitativně výše.

Vlastní hodnocení

Vyjádření respondentek:
Získané poznatky mě posunuly profesně hodně daleko.
Získala jsem větší sebevědomí ve své profesi a zároveň pokornější přístup, že někdy nemohu ovlivnit vše a za každou cenu.
Přispívají k mému klidu, protože vím, proč to tak je a co mám dělat.
Myslím, že se kvalita naší práce velmi zlepšila díky lektorce Barbaře Kosfeld. Porody vedeme šetrněji, s větší trpělivostí.
Získaly jsme na svou stranu lékaře, alespoň některé.

Není zanedbatelná ekonomická stránka. Dělali jsme si průzkum:

• Spotřeba léků – minimální, téměř žádná.
• Spotřeba šicího materiálu – méně epiziotomií, asi o 30%.
• Krevní ztráty – minimální.
• Spokojenost klientek – větší.
• Děti z porodů vedených bez medikace – lepší AS (= skóre dle Dr. Apgarové).
• Lepší adaptace, kojení.

Z toho vyplývá:

• Používat léky, kde jsou potřeba – cíleně.
• Nezasahovat zbytečnou intervencí do fyziologického porodu – nevytvářet si tak zbytečnou patologii.

Můj komentář:
Vlastní vyjádření zdůrazňuje, co se konkrétně změnilo při výkonu profese u účastnic kurzu.

Praha, 1996

Zuzana Štromerová, BSc., Porodní dům U čápa, Praha

 

Odkazy na literaturu

Mužík J., Didaktika profesního vzdělávání dospělých. Fraus, Plzeň, 2005, ISBN 80-7238-220-9

Jůva V., Základy pedagogiky pro doplňující pedagogické studium. Paido, Brno, 2001, ISBN 80-85931-95-8

Pěvčím R., Anatomie a fyziologie člověka. Státní zdravotnické nakladatelství, Praha, 1969, 08–032–69, Ed. 69912

Svoboda L., Mladá matka. Rudolf Štorch v Karlíně, Praha, rok vydání neuveden (patrně před rokem 1945), ISBN neuvedeno

Stadelmann I., Zdravé těhotenství, přirozený porod. One Woman Press, Praha, 2001, ISBN 80-86356-04-02

Goer H., Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu. One Woman Press, Praha, 2002, ISBN 80- 86356–13–2

Simkin P., Partner u porodu. Argo, Praha, 2000, ISBN 80–7203–308-5

Marshall H., Porod s dulou. One Woman Press, Praha, 2004, ISBN 80-86356-34-5

Štromerová Z., Možnost volby. Argo, Praha, 2005, ISBN 80-7203-653-X

Kitzinger S., Birth Your Way. Dorling Kindersley Limited, London, 2001, ISBN 0-7894-8440-4

Wagner M., Creating Your Birth Plan. The Bercley Publishing Group, USA, ISBN 0-399-53257-9