- Sekce pro nastávající rodiče
- Sekce pro porodní asistentky
- Dotazník pro porodní asistentky 2023
- Odborná příručka pro porodní asistentky
- Dotazník pro porodní asistentky
- Okénko do zahraniční
- Srovnávací tabulka podmínek činnosti PA v zemích Evropy
- Mezinárodní setkání porodních asistentek v Praze
- Historie kurzů a seminářů s Barbarou Kosfeld
- Fotky ze semináře s B. Kosfeld v říjnu 2010 v Praze
- Fotky ze semináře s B. Kosfeld v říjnu 2011 v Praze
- Fotky ze semináře s B. Kosfeld v říjnu 2012 v Praze
- Fotky ze semináře s B. Kosfeld v říjnu 2013 v Praze
- Fotky ze semináře s B. Kosfeld v říjnu 2015 v Praze
Doprovod porodní asistentky k porodu do porodnice
Tento dokument byl vytvořen na základě mých osobních zkušeností při doprovodu rodících žen k porodu do nemocnice.
Funkce porodní asistentky při doprovodu rodičky do nemocnice
Porodní asistentky, především ty, které pracují v komunitním prostředí, jinými slovy v primární porodnické péči, mohou ženám pomoci prožít co největší část porodu mimo porodnici a do porodnice se spolu přemístí v době, kdy buď nastane čas k přejezdu do nemocnice (při plánovaném doprovodu), nebo se objeví náznak nějaké komplikace, nebo se žena přestane doma cítit bezpečně, či zcela změní svůj názor a přeje si zásah urychlující porod (při plánovaném porodu doma).
V čem je výhoda kontaktu s porodní asistentkou na počátku porodu? Stahy provázející počátek porodu mohou některé ženy zaskočit. Týká se to zvláště prvorodiček, které se dosud s podobnými pocity nesetkaly, a jejich intenzita je může vést k myšlence, že porod už běží plným tempem. Velmi často jsou ale pocity spojené s úplným počátkem porodu mnohem nepříjemnější, než pocity provázející aktivní část porodu či jeho závěr, kdy už se tělo s porodním procesem sžilo a naučilo se s ním spolupracovat. V počáteční fázi porodu tedy pomůže porodní asistentka ženě zjistit, zda se vůbec jedná o začátek porodu nebo ještě přetrvává období poslíčků. Poradí jí, jak ušetřit co nejvíce sil pro dobu, kdy se bude skutečně jednat o porodní stahy, a kdy porod opravdu poběží. Porodní asistentka také zjistí, zda se daří i děťátku dobře a zda rozumí své úloze během porodu – zda se snaží vstupovat do porodních cest správným způsobem.
Není nezbytně nutné, aby porodní asistentka byla osobně přítomna po celou dobu poslíčků a na úplném začátku porodu. Je však užitečné, aby žena měla možnost se na porodní asistentku kdykoli opětovně telefonicky obrátit a přizvat ji znovu v době, kdy se úvodní stahy změní ve stahy opravdu porodnické.
Jakmile rodící žena porodní asistentku znovu přivolá, porodní asistentka ihned po svém příchodu zkontroluje zdravotní stav její a miminka a postup porodu. Používá zevní, v případě nutné potřeby i vnitřní vyšetření. Poradí ženě jak se chovat, aby pro ni i pro miminko byl porod méně náročný, aby uspořila co nejvíce sil. Zjistí-li nějakou nepravidelnost nebo dokonce blížící se komplikaci, doporučí ženě přesun do porodnice. Žena sama může být iniciátorem přesunu do porodnice, pokud své domácí prostředí nepovažuje pro porod za optimální, nebo pokud se necítí doma bezpečně. Doporučí-li porodní asistentka ženě přesun do porodnice, neznamená to ještě, že porod bude ukončen operativně. Může znamenat jen to, že vzhledem k možnostem zásahů, které porodní asistentka mimo nemocnici má, přestalo být domácí prostředí v dané situaci optimální.
Porodní asistentky, pracující v komunitním prostředí, se snaží, aby ženy prožily doma co největší část porodu, a do porodnice se přemístily až v momentu objevení se náznaku nějaké komplikace, nebo se žena přestane cítit bezpečně, či změní svůj názor a přeje si zákrok k urychlení porodu.
Možnosti a omezení funkce porodní asistentky v nemocnici
Pokud žena využije službu doprovodu porodních asistentek k porodu do porodnice, je třeba, aby si dobře uvědomila, že doprovázející porodní asistentka jí může pomoci pouze v prostředí mimo porodnici (tedy ne v nemocnici). Pouze mimo nemocnici může využít veškeré své schopnosti a dovednosti k tomu, aby podpořila přirozený průběh normálního porodu. Bylo by zcela nesprávné domnívat se, že je možné si porodní asistentku „najmout“ k tomu, aby v porodnici prosadila všechna přání rodící ženy týkající se přirozeného porodu, a uchránit ji před nechtěnými zásahy. Jakmile překročí práh nemocnice, nemá doprovázející porodní asistentka možnost do dalšího průběhu porodu zasahovat. Nemůže přikazovat svým kolegyním v nemocnici co mají či nemají dělat nebo jak se mají či nemají chovat. Jednání nemocničního personálu může doprovázející soukromá porodní asistentka pouze pozorovat a rodící ženě může pouze poradit co ona sama může udělat proto, aby podpořila přirozený průběh porodu, a tím omezila nutnost jakýchkoli zásahů. Je pak zcela na rodící ženě a jejím partnerovi, zda ošetřujícím porodním asistentkám předloží svůj porodní plán, a zda jej dokáží hájit.
Jak již jsem v úvodu řekla, v nemocnici jsou vytvořeny ustálené postupy, kterých se personál drží při poskytování péče těhotným a rodícím ženám. Porodnice jsou stavěny na péči o mnoho žen najednou, na urychlování porodu, nikoli na trpělivost a individuální přístup. Pozice, ve které se doprovázející porodní asistentka nachází, je tak velice obtížná.
O podmínkách porodu obecně
Motto:
Vždy je zásadní, aby žena dobře rozvážila, co od svého porodu očekává. Je důležité, aby si ujasnila, proč si ke svému porodu vybrala domov, nebo proč se uchyluje do porodnice.
Často se hovoří o zodpovědnosti, kterou na sebe rodiče berou, když zvolí pro porod svého dítěte vlastní domácí prostředí. Je třeba nezapomínat na to, že tuto zodpovědnost ze sebe nesetřepou tím, že se rozhodnou jít k porodu do porodnice. Tak jako je třeba počítat s určitou mírou rizika při porodu v domácím prostředí, tak je třeba také počítat s určitou mírou rizika v porodnici. A nadto, pokud se rodiče rozhodnou jít k porodu do porodnice, musí nutně počítat s praktikami, které zajišťují poskytování péče několika ženám najednou, a přijmout je. Bez určité míry zaběhnutých postupů by institucionální porodnictví fungovat nemohlo. Otázkou však zůstává, jaká ta míra skutečně je, a kde se již může uplatnit dobrá vůle.
V současné české společnosti přetrvává přesvědčení, že porod je veliké riziko, v podstatě zdravotní krize, která může každou minutu ohrozit matku i dítě na životě. Proto se i zdravé ženy prožívající zdravé těhotenství a očekávající zdravý porod obracejí do nemocnic se žádostí o péči během normálního porodu.
Porodnice ale není vhodným místem pro přirozený porod
Ačkoli jsou porodnice v České republice předkládány veřejnosti jako jediné bezpečné místo pro porod, je třeba vědět, že pokud se některé praktiky zachraňující zdraví či život u komplikací určitého typu použijí v situaci, která jejich použití nevyžaduje, mohou takové praktiky jak zdraví, tak život matky a dítěte naopak ohrozit.
Je třeba mít na mysli, že porodnice je velká instituce, jejíž pravidla chování i poskytování péče jsou nastaveny tak, aby bylo možno pečovat o několik rodících žen najednou a ročně tak zvládnout péči o stovky až tisíce žen. Je to tedy zařízení pro poskytování hromadné péče, kde velmi často, ani při nejlepší vůli, není prostor pro jakýkoli individuální přístup. Aby bylo možné zvládnout takový počet rodících žen bez větších časových i energetických ztrát, byly vytvořeny ustálené postupy, kterých nemocnice používají při poskytování péče jak těhotným, tak rodícím ženám. Tyto ustálené postupy nekladou tak velkou zátěž na psychiku personálu a do jisté míry personál zbavují nutnosti samostatně se rozhodovat, protože způsob jejich péče je striktně určen. To sebou nese výhody i nevýhody.
Dále je třeba mít na mysli, že nemocnice je doménou lékařů, a ti byli vzděláni k tomu, aby léčili. Jinými slovy – byli vzděláni k tomu, aby napravovali, co se pokazilo. Takto byli při studiích vedeni a vychováváni, a z této filosofie také vychází jejich postoj vůči porodu. A zde dochází k rozporu. Jde-li žena, prožívající normální porod, do nemocnice, a chce, aby jí nemocnice do porodu příliš nezasahovala, vyžaduje něco, pro co tato instituce nebyla vytvořena. Od personálu tak vyžaduje činnost, pro kterou tento personál zaměstnán není. Logicky vzato, jdete-li do nemocnice, jste nemocné a potřebujete zásahy. Proč byste jinak chodily do nemocnice? Zdravý životní proces netřeba napravovat a léčit. Pokud si žena přeje tento proces prožít bez zásahů lékaře, není nemocnice tím pravým místem pro porod!
Vidí-li porodní asistentka provádění takovýchto zásahů a nemá možnost jim zabránit, je to pro ni velice traumatizující. V takové situaci může doprovázející asistentka rodičům pouze tiše radit, a ti pak musí své přání sami projevit a hovořit sami za sebe.
Zásahy, které jsou v porodnické praxi zaběhnuté a jsou v nemocnicích všeobecně považované za neškodné, mohou v průběhu nekomplikovaného porodu způsobit zvrat na porod komplikovaný. Jsou jimi:
- Protržení vaku blan
- Předčasné tlačení
- Nástřih
- Příliš aktivně vedený porod placenty
- Oddělení matky a dítěte ihned po porodu
O všech vyjmenovaných zásazích nyní podrobně:
Tento zásah se v mnoha nemocnicích provádí k posílení porodních stahů. Bohužel často ještě v době, kdy porodní cesty nejsou příliš otevřené (mnohdy již při navalité brance 2-3 cm). V závislosti na tom, jak byl organizmus matky a dítěte připraven k porodu, zásah buď očekávání splní nebo nesplní. Často se stává, že porodní stahy sice nastoupí, příp. zesílí, ale branka namísto, aby se dále otevírala, ztuhne, někdy i oteče, a následně je třeba použít léku k uvolnění branky. Takové léky mají za následek uvolnění svalové činnosti a tím i ochabnutí stahů, takže si stav vyžádá použití dalšího léku, kterým se stahy opětovné posílí. A tak si jeden, zdánlivě neškodný zásah, vyžádá následnou sérii medikamentózních zásahů.
Při použití léků je třeba mít na mysli, že každý lék má kromě svého hlavního účinku také účinky vedlejší. K tomu je také třeba vědět, že každý člověk reaguje na podané léky různě. To znamená, že někdo snese podaný lék zcela bez problémů a v převaze se u něj projeví žádaný účinek léku, u jiného se očekávaný účinek mnoho neprojeví, zato vedlejší účinky budou manifestovány v plné šíři. Další potíž je v tom, že předem nikdy nevíte, jak na podané léky zareaguje dítě.
Někdy se může stát, že ani protržení vaku blan porodní stahy nespustí, a pak je třeba čekat mnoho hodin. A protože se protržením vaku blan otevřela cesta k plodovému vejci, otevřela se také brána vstupu infekce. Její nebezpečí se zvyšuje s každým vaginálním vyšetřením.
Jedním z pravděpodobných dalších zásahů bude tedy aplikace antibiotik. A to je v době, kdy se stále více objevují kmeny bakterií rezistentních na antibiotika, zásah dosti nevhodný (sami bakteriologové jej nedoporučují).
A tak se může stát, že pokud je vak blan protržen v nevhodnou chvíli, zdánlivě neškodný zásah na sebe nabalí další zásah, a původně zcela normální porod může skončit císařským řezem z důvodu vyčerpanosti rodičky, nepostupujícího porodu či dítěte ve stresu. Zvláště to platí u prvorodiček, u nichž organizmus potřebuje více času a trpělivosti. Pro ně je pak provedený císařský řez fyzickým handicapem a prožitky z prvního porodu psychickým handicapem pro další těhotenství. A přitom na počátku celého problému stál neškodný výrok „Tak pustíme vodu...“
Je-li však na miminko vyvinut prudký nátlak v době, kdy hlavička má ještě notný kus cesty kostěnou pánví před sebou, může se dostat do problému, který bez vnější pomoci nemusí zvládnout. Pak nastupuje nutnost porodnické operace – použití vakuumextrakce nebo kleští.
V době, kdy dítě sestupuje již otevřenými porodními cestami, měla by mít žena možnost měnit pozice. Měla by chvíli stát, chvíli klečet, přešlapovat z nohy na nohu jakoby kráčela po schodech, chvílemi si sednout na bobeček anebo zaujmout tzv. startovací polohu (pozice sprintera na startovní čáře). Takové střídání pozic matky v poslední fázi porodu pomůže dítěti v posunu porodními cestami. Velmi dobře v této době také působí zahřívání hráze a poševního vchodu např. teplou sprchou.
Doba od otevření porodnické branky do doby, než děťátko dorazí na dno pánevní, tedy do měkkých porodních cest, může trvat hodinu, dvě i více. Prvorodičky opět potřebují více času.
Pokud ten, kdo ženě při porodu pomáhá, má dostatek trpělivosti, a pokud je i žena sama trpělivá, pomalý průchod hlavičky měkkými porodními cestami dá dostatek času tkáním, které v té chvíli hlavičku obklopují, aby se dostatečně roztáhly a uvolnily průchod hlavičce. Někdy sice dojde k drobnému natržení, ale to nebývá ani tak velké jako malý nástřih, nehledě na to, že jakmile je nůžkami narušen okraj kůže, další roztržení je nasnadě. Malé natržení také téměř nekrvácí na rozdíl od malých nástřihů.
Důležité je však mít na paměti, že pokud bude žena sama, nebo ten, kdo jí při porodu pomáhá, na průchod hlavičky měkkými porodními cestami spěchat, koleduje si o velké, nepříjemné a bolestivé poranění.
Při normálním porodu je škodlivou technikou i dilatace poševního vchodu prsty vyšetřující osoby. Tento úkon má v původním plánu zvýšit u ženy pocit tlaku v konečníku, a tak ji podnítit k tomu, aby více a intenzivněji zatlačila. Někdy se ale stává, že děti reagují na vyšetřující prsty negativně. Jakoby se jich lekly nebo jakoby jim překážely v cestě, a místo, aby postupovaly rychleji, „schovávají se“.
Pokud je vyšetřující osoba ve svém úsilí příliš vehementní, může dokonce přispět k traumatizaci hráze a k většímu porodnímu poranění.
WHO společně s Mezinárodní federací gynekologů a porodníků a s Mezinárodní konfederací porodních asistentek vytvořila dokument, který předkládá instrukce k aktivnímu vedení třetí doby porodní (porodu placenty). Účelem dokumentu je zabránit rozsáhlému krvácení, které by mohlo matku ohrozit na životě. V dokumentu se říká, že "každá žena má právo na aktivní vedení třetí doby porodní". Dokument také popisuje, co takové aktivní vedení třetí doby porodní zahrnuje. V dokumentu se však neříká, že zdravotníci jsou povinni vést třetí dobu porodní aktivně, pokud je vše v pořádku, nebo že dokonce mají ženu nutit toto aktivní vedení třetí doby porodní přijmout.
V českých porodnicích je však, bohužel, zvykem, že v poměrně krátké době po porodu (i několik málo minut) se lékař ujímá aktivity a snaží se placentu, někdy až násilně, z dělohy vymámit. To sebou často nese negativní důsledky, jako je zadržení části placenty v děloze, nebo ochabnutí unavené a znovu namáhané dělohy s následkem většího krvácení. Krvácení, jemuž měl zákrok původně zabránit.
U nemedikovaných porodů je nejlepší prevencí komplikací ve třetí době porodní klid pro matku a dítě, jejich společný pobyt na jednom pokoji a dokonce v jedné posteli, a konečně možnost, aby matka porodila placentu ve vertikální pozici v době, kdy nastoupí samovolně poporodní stahy.
K hodnocení stavu dítěte po porodu se dnes všeobecně používá stupnice zv. Apgar skóre. Apgar skóre bylo vytvořeno v roce 1952 americkou anestezioložkou Virginií Apgar jako jednoduchá metoda pro rychlé a souhrnné zhodnocení zdravotního stavu novorozence bezprostředně po porodu. Virginia Apgar toto skóre vyvinula pro zjištění vlivu anestetik na novorozence. Apgar skóre se hodnotí v 1., 5. a 10. minutě života dítěte. V rámci tohoto hodnocení se posuzuje barva kůže, srdeční frekvence (puls), reflexy, svalový tonus a dýchání. Hodnotící osoba by tedy měla mít dítě ve zmíněných minutách na očích. Všechny zmíněné body vyšetření je ale možné provést i tehdy, drží-li matka novorozené děťátko v náručí. Zhodnocení Apgar skóre tedy není objektivním důvodem pro oddělení matky a dítěte. Ani zjištění váhy dítěte nemůže být objektivním důvodem pro oddělení matky a dítěte, protože váha novorozence se během jedné hodiny prakticky nezmění.
Proč je důležité, aby nedošlo k oddělení matky a dítěte v první hodině po porodu? Je to proto, že porod je proces, kde jedna událost navazuje na druhou a všechny jsou vzájemně propojeny. V průběhu porodu se mění hladina a typ hormonů, které ovlivňují průběh porodu. Již při poslední porodní kontrakci, která dokončí porod dítěte, dostává organizmus impuls k zahájení porodu placenty. Nejprve k jejímu odloučení a posléze k jejímu porodu. K tomu je třeba nové dávky hormonu oxytocinu, jenž vyvolá opětovné stahy dělohy, které pomohou odloučit placentu od děložní stěny. Ve stejné době již probíhá další hormonální proces připravující organizmus matky k zahájení laktace. Tento proces je třeba posílit. Posílí jej vjemy spojené s dítětem, které bude příjemcem mateřského mléka. Přítomnost novorozeného děťátka u matky a vnímání dítěte všemi smysly povzbuzuje mateřský organizmus jednak k ukončení celého porodního procesu porodem placenty, jednak k zahájení tvorby mléka.
I pro dítě má kontakt s matkou velký význam a to nejen psychologický (uvítání do nového života osobou blízkou), ale i zdravotní: při styku s matčinou kůží dojde k osídlení dítěte bakteriemi, které má na sobě matka, a vůči nimž si její organizmus tvoří protilátky. Prostřednictvím mleziva (později mateřského mléka) dítě tyto protilátky přijme a jeho imunitní systém tak zahájí činnost.
Z psychologického hlediska je období těsně po porodu hluboký emocionální stav přechodu z jedné životní fáze do zcela nové životní fáze, a to jak pro matku, tak pro dítě. Pro posílení psychického zdraví je třeba, aby matka i dítě měly možnost pokud možno nerušeně, prožít toto přivítání a navázat první kontakty. Ostatně i to přispívá k vytvoření dobrých základů pro tvorbu mléka a období kojení.
Ačkoli je společné, nerušené prožívání ranné poporodní doby tak důležité pro dobrý zdravotní stav matky a dítěte, prosadit si právě první společnou nerušenou hodinu po porodu je v porodnici to nejtěžší.
Jak vidíte, pozice, do které se takto doprovázející porodní asistentka dostává, je velice obtížná, protože jak již bylo řečeno, praktiky nemocnic jsou stavěny na péči o mnoho žen najednou a na urychlování porodu, nikoli na trpělivosti a individuálním přístupu. Zdravý životní proces nepotřebuje napravovat nebo léčit. Pokud si tedy žena přeje prožít tento zdravý životní proces bez zásahů a úprav ze stran lékaře, není nemocnice optimálním místem pro porod.
Zuzana Štromerová, BSc., Porodní dům U čápa, Praha
